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Che cos'è il coma?

Osservata dall'esterno, la persona in coma sembra immersa in un sonno profondo. In realtà, poiché il cervello si trova in uno stato di sofferenza, nella maggior parte dei casi il paziente viene ricoverato nel reparto di rianimazione. Ogni anno centinaia di migliaia di persone conoscono questa condizione.

Che cos'è il coma?
© Getty Images

Mentre si sa come rianimare il cuore e i polmoni, le cure intensive hanno come unico obiettivo quello di creare buone condizioni, mantenendo sotto controllo tutti i parametri vitali in modo che il cervello possa recuperare le sue funzionalità. Sono quindi molti gli interrogativi sul risveglio e sulla ripresa di conoscenza a cui dare una risposta, sulle sensazioni dei pazienti in stato comatoso o sui metodi per prevederne il decorso. Doctissimo fa il punto sull'argomento attraverso le risposte a quindici domande.

Che cos'è il coma?

Il coma è caratterizzato dalla chiusura degli occhi e dall'assenza di vita relazionale (coscienza, sensibilità, movimenti...). A differenza di altri stati alterati di coscienza, il paziente in stato comatoso mantiene gli occhi sempre chiusi, non comunica, non produce movimenti volontari né ha reazioni agli stimoli esterni (rumore, tatto, ordini...). Ciò nonostante può conservare alcuni riflessi, a seconda del livello di profondità del coma, in particolare per quanto attiene alla sfera del dolore. Il coma è quindi una condizione di emergenza vitale che necessita di ricovero immediato.

Quali sono le cause?

Il coma sopraggiunge quando il cervello è in condizioni di sofferenza. Il danno può essere diffuso o riguardare il tronco cerebrale, un'area del cervello che presiede alla vigilanza e che funge da crocevia per le informazioni nervose. Sono diverse le cause responsabili della sofferenza cerebrale. È quindi possibile distinguere dei coma tossicologici (coma etilici, overdose, intossicazioni da monossido di carbonio, farmaci), post-anossici - quando il cervello non viene ossigenato (arresti cardiaci, emorragie...) -, traumatologici (colpi alla testa), neurologici (incidenti vascolari cerebrali, meningiti, tumori...), metabolici (coma diabetici, malattie renali...), ecc. Possono venirsi a sommare diverse cause.

Come si valuta la profondità del coma?

L'impiego di una scala di valutazione del coma costituisce l'elemento fondamentale nel paziente che giunge in Pronto. Soccorso. La più utilizzata è la scala Glasgow, che si basa sulle reazioni del malato a diversi stimoli (rumore, tatto, dolore). È una scala graduata da 3 (nessuna reazione, coma profondo) a 15 (pienamente cosciente). Un punteggio (score) inferiore a 8 è indice di coma. La scala di Glasgow-Liège, graduata fino a 20, aggiunge i riflessi del tronco cerebrale, come la contrazione delle pupille alla luce. Tuttavia, è opportuno notare che il punteggio ottenuto ha uno scarso valore indicativo in termini di prognosi individuale (lo stato del paziente può aggravarsi rapidamente, o alcune cause possono originare un quadro grave, presto migliorato da una presa in carico adeguata).

D'altronde, al momento del risveglio, è preferibile utilizzare metodi di valutazione più precisi, come la Coma Recovery Scale-Revised – Scala per il Recupero dal Coma (versione rivista). Messa a punto nel 2004, la scala considera i "segni" di coscienza molto più sottili rispetto alla scala di Glasgow e permette di "ripescare" più del terzo dei pazienti dichiarati in stato vegetativo in base a questa scala. Gli esami di imaging cerebrale, in particolare l'imaging a risonanza magnetica, sono ancora più precisi.

Quali sono le differenze tra coma, locked-in, stato vegetativo, stato di minima coscienza?

La locked-in syndrome (LIS) (nota anche come "sindrome da blocco" o "sindrome da imprigionamento") è uno stato a sé stante, nel senso che il paziente è perfettamente cosciente ma bloccato nel corpo, impossibilitato a parlare o a muoversi. Alcuni pazienti mantengono dei residui di motricità volontaria (LIS incompleta), altri riescono a muovere le palpebre o gli occhi (LIS classica), altri ancora sono completamente immobili (LIS totale). Nello stato vegetativo, la persona è incosciente. Non comunica e non produce alcun movimento volontario. Ciò nonostante, a differenza del coma, in alcuni momenti il paziente apre gli occhi e conserva un maggior numero di riflessi (respirazione, deglutizione). Lo stato di minima coscienza viene considerato una possibile evoluzione dello stato comatoso, in alternativa allo stato vegetativo: il paziente presenta alcune reazioni riproducibili, diverse dai riflessi (gesti, vocalizzi, sguardi...). Tuttavia, queste reazioni rimangono minime e variabili, rendendone difficile il riconoscimento.

Quando è irreversibile?

Gli specialisti preferiscono parlare di "morte encefalica" o di "morte cerebrale", piuttosto che di "coma irreversibile" (o di "coma stadio 4"). Infatti, la morte encefalica non è un'evoluzione del coma ma è uno stato diverso, irreversibile, a indicare che la persona è morta. La tomografia assiale computerizzata (TAC) e l'imaging a risonanza magnetica (IRM) mostrano che il sangue non affluisce più al cervello. L'elettroencefalogramma rimane piatto, per un lasso di tempo prolungato, nonostante l'interruzione dei sedativi. È comunque possibile mantenere in "vita" artificialmente (a livello di circolazione sanguigna) gli organi, nell'ipotesi di una donazione di organi6. Il paziente mantiene quindi lo stesso aspetto di quando era in coma.

Che cos'è il coma artificiale?

Il cosiddetto coma "artificiale" è uno stato indotto dai medici e che, per definizione, è reversibile. I camici bianchi preferiscono parlare di "coma farmacologico" o di "ipnoanalgesia", o ancora di "sedazione/analgesia", una sorta di grande anestesia generale indotta per proteggere il cervello e/o introdurre una ventilazione artificiale (meccanica). La sedazione facilita la presa in carico in rianimazione (resistenza del paziente alla ventilazione artificiale, a cure potenzialmente dolorose, e così via). Questa condizione è mantenuta attraverso un cocktail di farmaci (ipnotici, morfinici, talvolta curarici).

Quali sono le cure?

Di fronte a una persona incosciente, ad esempio in seguito a incidente stradale o ad arresto cardiaco, compito dei soccorsi è stabilizzare i parametri vitali del paziente (respirazione, circolazione del sangue...), stilare una prima valutazione dei danni fisici e trasmetterla al reparto di rianimazione più idoneo per lo stato del paziente. Se il coma è accertato, la vittima viene sedata e praticata la respirazione artificiale finché le funzioni vitali si stabilizzano. In particolare, sono soprattutto due i parametri monitorati: l'afflusso di sangue al cervello, perché venga adeguatamente ossigenato, e la pressione intracranica in modo che il cervello non venga compresso. La complicazione più frequente e più grave è rappresentata dal vasospasmo cerebrale (contrazione delle arterie che irrorano il cervello). Le infezioni respiratorie sono frequenti, causate dalla perdita di coscienza o dalla ventilazione meccanica.

Un paziente in coma avverte il dolore?

I pazienti ricoverati in rianimazione sono posti sotto sedazione, quindi, a priori, non sentono nulla. Ma siccome non sono in grado di parlare o di muoversi, è difficile fidarsi del loro comportamento. Il personale sanitario presta quindi attenzione ad alcuni parametri vitali, come la pressione arteriosa o il battito cardiaco, che aumentano in presenza di dolore. Se questi parametri di riferimento non variano nonostante la somministrazione di cure ritenute dolorose, significa che l'analgesia è sufficiente.

Quando il coma è poco profondo, in particolare nella condizione di coma vigile, prossimo al risveglio, i pazienti possono tornare a reagire con smorfie, contrazioni muscolari, riflessi di arretramento, se si fa loro del male. Lo stesso dicasi per lo stato di minima coscienza. Per valutare il dolore, l'équipe del Coma science group fornisce al personale sanitario una scala standardizzata, graduata da 0 a 12. Se il punteggio è superiore a 7, occorre aggiungere degli analgesici.

Cos'altro percepiscono i pazienti in stato comatoso?

Secondo il parere della psicologa Michèle Grosclaude8, il coma è paragonabile alla condizione fetale: "Non sappiamo cosa sentono i pazienti comatosi, ma ciò non toglie che percepiscano qualcosa." Infatti, gli studi condotti sulla reattività di questi pazienti ai messaggi uditivi dimostrano che i polsi, la respirazione, la temperatura e il livello di ossigeno nel sangue variano quando il paziente è circondato da affetto (una canzone o una musica piacevole, una voce dal tono cordiale...). Una reazione che non si verifica, ad esempio, in risposta alla percezione di una voce monocorde, a prescindere dalle parole pronunciate. La specialista consiglia al personale sanitario e ai familiari di rivolgersi ai pazienti "animando i loro discorsi". Michèle Grosclaude è impegnata in prima persona nella presa in carico psicologica di questi pazienti che inizia già dal ricovero in rianimazione, e non solo al momento del risveglio.

Che cosa accade nel cervello dei pazienti?

Gli studi che mettono a confronto l'attività cerebrale generale di malati incoscienti a seguito di un arresto cardiorespiratorio con quella di soggetti sani sono identici. La differenza si situa a livello delle regioni coinvolte in questa attività. Infatti, mentre sono sempre le stesse regioni a funzionare in modo coordinato nei soggetti sani (una "rete dal funzionamento in modalità predefinita"), altre regioni prendono il sopravvento nei pazienti incoscienti. Un'ipotesi è che questa "rete dal funzionamento in modalità predefinita" sia indispensabile per la coscienza.

Quali sono le possibili evoluzioni in condizioni di coma?

Alcuni malati muoiono in seguito a una complicanza, perché evolvono verso la morte cerebrale, o per interruzione delle cure quando i medici constatano che il livello di sofferenza del cervello è tale da non lasciare alcuna speranza di recupero. Quando si proseguono le cure fino all'interruzione della sedazione, alcune persone si risvegliano senza postumi, mentre altre rimangono gravemente disabili, se non addirittura in stato vegetativo. Tra questi due casi estremi le conseguenze sono variabili, più o meno visibili, con danni a livello motorio, sensoriale, neuropsicologico e/o comportamentale di cui il paziente non è sempre consapevole.

È possibile prevedere il futuro di un paziente in coma?

Le conseguenze dipendono principalmente dalle lesioni (area colpita, estensione...), dalla causa del coma, dalla profondità, dalle capacità del paziente di lottare per il recupero, dall'età, nonché dall'uso che il paziente faceva del cervello prima dell'incidente. In altre parole, se faceva "lavorare" il cervello. Tuttavia, il primo dato è sapere se il paziente si risveglierà e se potrà ritrovare una vita autonoma. Durante la sedazione, di rado i medici possono pronunciarsi. Una volta interrotta, la prognosi è migliore quando il paziente apre velocemente gli occhi. In caso contrario, prima di tornare in sé il paziente passa inizialmente attraverso uno stato vegetativo, poi attraverso uno stato di minima coscienza. Il paziente può anche rimanere non autosufficiente, "bloccato" in una di queste fasi.

È difficile prevedere il futuro di queste persone, pur sapendo che le possibilità di ripresa si riducono con il passare del tempo, soprattutto se rimangono in stato vegetativo. L'imaging a risonanza magnetica (IRM), in grado di rilevare livelli di coscienza anche molto flebili, viene sempre più utilizzato per affinare la prognosi. Studi più recenti condotti dal Prof. Louis Puybasset e dalla sua équipe, dimostrano che la risonanza magnetica sarebbe già utilizzata anche in rianimazione per distinguere i pazienti che potranno tornare a casa da quelli che rimarranno in stato vegetativo e con un grave handicap.

Come ci si risveglia?

La sedazione viene interrotta gradualmente quando i parametri vitali si sono stabilizzati, dopo qualche giorno o alcune settimane, a seconda dell'evento che ha causato il coma. Nella migliore delle ipotesi, il paziente riprende coscienza nell'arco di 24 - 48 ore, a volte un po' di più, il tempo necessario per smaltire i farmaci. Occorre poi procedere all'interruzione della ventilazione artificiale, alla ripresa l'alimentazione per via orale, a far alzare il paziente e alla riabilitazione motoria. Il risveglio è preceduto da un periodo di confusione durante il quale il paziente, anche se a occhi chiusi, inizia a percepire il mondo esterno, in particolare i rumori e le voci. Non sapendo dove si trova, né se è vivo o morto, rimane a lungo sconcertato, in preda a esperienze deliranti e allucinatorie in cui si sente perseguitato. Michèle Grosclaude osserva che un risveglio "tranquillo" è il preludio della comparsa di sintomi depressivi, mentre un risveglio "agitato" dà prova della combattività del paziente ed è un fattore che depone a favore di una prognosi migliore. In ogni caso, i pazienti con trauma cranico hanno un risveglio più confuso e complesso rispetto agli altri pazienti.

Alcuni farmaci possono risvegliare i pazienti?

Tra queste "pillole di Lazzaro", come vengono chiamate in gergo alludendo alla risurrezione di Lazzaro narrata nei Vangeli, troviamo in particolare lo zolpidem (Stilnox®), nient'altro che un sonnifero! Tuttavia, altre molecole come l'amantadina o l'apomorfina, avrebbero effetti analoghi. Tutti questi farmaci agiscono modificando il livello di neurotrasmettitori, che potrebbe ripristinare il funzionamento delle aree lesionate indispensabili al risveglio e alla coscienza. I medici sostengono che i pazienti risvegliati in questo modo non si trovassero in coma ma in stato minimo di coscienza, o nella cosiddetta "locked-in syndrome". Lo zolpidem è testato dalla maggior parte delle équipe mediche.

Che cosa sono le esperienze di morte imminente o di pre-morte?

Le esperienze di morte imminente (EMI) o di pre-morte (NDE, Near death experience) sono stati particolari caratterizzati spesso dagli stessi elementi, tra cui: sdoppiamento del corpo e della mente (il soggetto si allontana in volo dal suo corpo e assiste "dall'esterno" agli eventi che accadono intorno a sé, ad esempio alle cure mediche), ed esperienze ultraterrene. In questo caso, il soggetto vive un'esperienza ultraterrena sotto forma di viaggio, vedendo a volte strane entità o parenti morti, e attraversando luoghi come tunnel di luce o spazi aperti che molti identificano con luoghi biblici (Paradiso, Inferno, ecc.), si trovano in un ambiente sconvolgente, provano una sensazione di onniscienza... Michèle Grosclaude, che ha incontrato e raccolto le testimonianze di diversi pazienti usciti dal coma, precisa che le esperienze della morte imminente (EMI) sono lungi dall'essere sistematiche e che le testimonianze che permetterebbero di studiarle dal punto di vista scientifico sono totalmente assenti. Le esperienze di morte imminente possono anche essere indotte in modo volontario attraverso tecniche di meditazione o l'assunzione di sostante allucinogene. Infatti, non esistono veri e propri passaggi nell'Aldilà come vorrebbero far credere alcune associazioni. 

Audrey Plessis

Fonti:
Interviste condotte nei mesi di giugno e luglio 2013 a:

- Prof. Steven Laureys, neurologo specializzato in stati alterati di coscienza, responsabile del Coma Science Group, Centre de recherches du Cyclotron (Centro di ricerca del Cyclotron) presso il Centre hospitalier universitaire de Liège (Centro ospedaliero universitario di Liegi, Belgio).
- Prof. Louis Puybasset, medico anestesista neurorianimatore, responsabile del reparto di Neurorianimazione chirurgica presso l'Hôpital de la Pitié-Salpêtrière (Parigi, AP-HP).
- Dr. Lamine Abdennour, medico anestesista neurorianimatore, reparto di Neurorianimazione chirurgica presso l'Hôpital de la Pitié-Salpêtrière (Parigi, AP-HP).
- Chantal Delon-Martin, ricercatrice, unità di ricerca Inserm 836 "Istituto di neuroscienze di Grenoble", équipe Neuroimaging funzionale e Perfusione cerebrale.
- Michèle Grosclaude, psicologa-psicanalista, ricercatrice specializzata in stati alterati di coscienza, responsabile del Réseau Européen Interdisciplinaire de Recherche sur Psychologie et Réanimation (REIRPR, Rete della psicologia della rianimazione).

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04/12/2013

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