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L'evoluzione della diagnostica del cancro al seno

Dalla rilevazione di un cancro del seno al monitoraggio del trattamento, gli operatori sanitari si avvalgono di diverse tecniche di diagnostica per immagini, tra cui alcune tecniche di imaging funzionale, che presentano numerosi vantaggi rispetto alle immagini puramente morfologiche. Facciamo il punto su mammografia, tomosintesi, imaging a risonanza magnetica (IMR) e tomografia ad emissione di positroni (PET).

Diagnostica del cancro al seno
© Getty Images

L'avvento delle terapie mirate ha, da un lato, rivoluzionato il trattamento delle diverse forme di cancro e, dall'altro, le tecniche di diagnostica per immagini. L'era delle immagini puramente morfologiche è finita, largo alle immagini funzionali. L'importanza di questa tecnica è molteplice: riguarda la diagnosi, il trattamento e la scomparsa del tumore. Ne parliamo con gli specialisti riunitisi in congresso a Parigi in occasione delle "Journées françaises de radiologie diagnostique et interventionnelle" (JRF, Giornate francesi di radiologia diagnostica e interventistica).

Screening del cancro del seno: verso la fine della mammografia?

Attualmente, lo screening del cancro del seno si basa essenzialmente sulla mammografia. Eppure, questa tecnica di diagnostica per immagini viene messa in discussione con sempre maggiore frequenza: le prestazioni mediocri in termini di sensibilità (75% nel migliore dei casi) e di specificità sono causa di un numero eccessivo di falsi positivi (suscitando preoccupazioni inutili nelle donne) e di falsi negativi (tralasciando così alcuni casi di cancro).

La tomosintesi nello screening del cancro del seno

Da ormai dieci anni alcune équipe mediche si avvalgono della tomosintesi ottenendo risultati positivi. Il principio di questa tecnica? Acquisire immagini del petto da diverse prospettive, grazie all'utilizzo di un tubo a raggi X che ruota attorno al seno in 5-10 minuti. Si tratta di un esame totalmente indolore per la paziente, ma molto utile per il radiologo. "La tomosintesi permette di scomporre l'immagine, separando le varie strutture localizzate a diversi livelli di profondità", spiega il professor Patrice Taourel (Centro ospedaliero universitario di Montpellier). La tecnica permette, infatti, di passare da un'immagine 2D a una 3D.

Fino a oggi, la tomosintesi era limitata a un utilizzo per seconda intenzione e per lo screening individuale. Tuttavia, numerosi studi internazionali condotti negli Stati Uniti, in Norvegia e in Italia hanno dimostrato la sua rilevanza nello screening di massa. "Su 10 casi di cancro rilevati tramite mammografia, ne sono stati identificati da 11 a 12 nello studio americano, 13 nello studio norvegese e 16 nello studio italiano grazie alla tomosintesi", afferma il radiologo. Oltre alla maggiore sensibilità, questa tecnica di diagnostica per immagini è caratterizzata da una migliore specificità grazie a un minor numero di falsi positivi, nell'ordine del 15-17%. "La tomosintesi offre un buon compromesso tra specificità e sensibilità", commenta il professor Taourel. "Migliora così il valore predittivo positivo (percentuale di pazienti realmente affetti dalla malattia tra coloro che risultano positivi al test, NdR) e il valore predittivo negativo (percentuale di pazienti non affetti dalla malattia tra coloro che risultano negativi al test, NdR)". Un altro vantaggio di questa tecnica è quello di non causare effetti collaterali particolari.

Unico neo: l'esposizione ai raggi X. "L'irradiazione è duplice, poiché vengono effettuate contemporaneamente una mammografia e una tomosintesi", afferma il radiologo. Un ostacolo che alcuni ricercatori hanno già aggirato. "Ora non è più necessario effettuare due esami: è possibile acquisire le immagini tridimensionali da cui iniziare a ricostruire l'immagine bidimensionale", con la stessa quantità di radiazioni, spiega il dottor Taourel, secondo cui il ricorso a tale tecnica nello screening organizzato del cancro del seno è ormai mera questione di volontà. "I vantaggi in termini prestazionali sono stati dimostrati; non resta ormai che organizzare la procedura e istituire un controllo qualità. Entro 3-5 anni, la tomosintesi rappresenterà una valida opzione nello screening del cancro del seno", dichiara l'esperto.

L'IMR: un esame di scelta nella strategia terapeutica

Una volta stabilite le misure diagnostiche del cancro del seno, l'oncologo procede a un bilancio di estensione del tumore, poiché dalle dimensioni e dalla presenza di più ceppi cancerogeni (multicentricità) dipende l'intervento chirurgico, che sarà di tipo conservativo (tumorectomia) se il tumore ha un diametro inferiore ai 5 cm ed è localizzato o, in caso contrario, totale (mastectomia). In questi casi ci si avvale delle tecniche di imaging per risonanza magnetica (IRM), che orientano verso il tipo di intervento chirurgico più adatto.

Oltre a questi criteri morfologici, il cosiddetto imaging a risonanza magnetica funzionale permette di stabilire dei criteri di mancata risposta alla chemioterapia neoadiuvante, utilizzata in alcuni casi prima dell'intervento chirurgico per ridurre le dimensioni del tumore e aumentare così le possibilità della paziente di conservare i seni. L'aspetto morfologico del tumore e la sua reazione ai mezzi di contrasto sono, in effetti, predittivi di una risposta positiva o negativa a questo trattamento.

L'importanza dell'IRM funzionale, tuttavia, non finisce qui. Questa tecnica, infatti, viene utilizzata se si decide di somministrare una chemioterapia neoadiuvante, poiché consente di misurare la risposta al trattamento e di determinarne rapidamente il livello di efficacia. I medici si avvalgono quindi della spettroscopia di risonanza magnetica, che studia i cambiamenti biochimici dei tessuti, e della risonanza magnetica di diffusione, che mira a individuare la densità cellulare del tumore. Appena 24 ore dopo l'inizio del trattamento, è possibile stabilire se il tumore è sensibile o meno al trattamento chemioterapico, consentendo così al medico di regolare il trattamento o di interromperlo qualora lo reputi privo di efficacia.

È stato l'avvento delle prime terapie mirate all'inizio del nuovo millennio ad aver cambiato le carte in tavola. Le principali terapie di questo tipo contengono anticorpi monoclonali bloccanti dei recettori o agenti antiangiogenici che attaccano il meccanismo di proliferazione delle cellule cancerogene o il loro modo di sopravvivenza per neovascolarizzazione. Queste nuove terapie permettono una distruzione tumorale notevole, che però non sempre si traduce in un'altrettanto notevole riduzione delle dimensioni del tumore, spiega il professor Eric de Kerviler (ospedale Saint-Louis di Parigi). "La valutazione della risposta terapeutica non può più quindi riguardare esclusivamente l'aspetto morfologico delle lesioni. Da qui l'importanza dell'imaging funzionale, che oggi è parte integrante della diagnosi della maggior parte dei casi di cancro e che costituisce uno strumento chiave per il follow-up terapeutico e l'adattamento individuale dei trattamenti". "L'IRM svolge un ruolo a ogni livello", riassume la dottoressa Isabelle Thomassin (ospedale Tenon di Parigi). "Prima del trattamento, per vedere se presenta un interesse medico ed economico, durante il trattamento, per calibrarlo, e a conclusione della chemioterapia per proporre un intervento chirurgico ottimale."

La PET come tecnica indispensabile in cancerologia

Altro esame di imaging, il cui sviluppo è analogo a quello delle terapie mirate, è la tomografia ad emissione di positroni (PET). Come l'IRM, questa tecnica di imaging nucleare viene sempre più spesso utilizzata nella diagnosi, nella valutazione dello stadio del tumore e nel follow-up dei tumori maligni, afferma il Professor de Kerviler. "La PET consente di acquisire informazioni utili sul metabolismo qualitativo e quantitativo dei tumori e indica precocemente le variazioni a seguito del trattamento". Viene pertanto già impiegata durante la valutazione al basale e a fine trattamento, e persino durante il trattamento, in determinati tipi di cancro, in particolare cancro del polmone, cancro del colon-retto, melanomi e linfomi. La PET consente quindi di visualizzare due metastasi di un cancro del colon, mentre lo scanner non permette tale specificità... Secondo il Professor de Kerviler, "è indispensabile disporre di una diagnostica per immagini personalizzata. Nel 2013, è necessario imparare ad analizzare il cancro da altre prospettive, superando i limiti della morfologia".

La PET presenta tuttavia alcuni limiti: non tutti i tipi di tumori fissano l'FDG (un radiotracciante utilizzato in questa tecnica), il suo utilizzo è rischioso sul tumore cerebrale e, soprattutto in Italia, l'accesso a tale tecnica è ancora molto limitato, con sole 80 apparecchiature disponibili su tutto il territorio nazionale. Una situazione purtroppo analoga a quella del parco macchine per IRM e degli scanner, con un numero di apparecchi molto inferiore rispetto alla media europea, responsabile di ingenti ritardi nel trattamento dei pazienti.

In quali casi è meglio privilegiare l'IRM rispetto alla PET e viceversa?

Per rispondere a questa domanda fondamentale, sono stati condotti alcuni studi aventi come obiettivo la determinazione dei vantaggi di ciascuna delle due tecniche di imaging molecolare, le situazioni in cui è necessario associarle e i criteri di risposta terapeutica per ogni tipo di cancro.

Amélie Pelletier

Fonte: Conferenza stampa organizzata il 18 ottobre 2013 in occasione della 61esima edizione delle "Journées françaises de radiologie diagnostique et interventionnelle" (JRF, Giornate francesi di radiologia diagnostica e interventistica), con la partecipazione del professor Patrice Taourel (Centro ospedaliero universitario di Montpellier), del professor Eric de Kerviler (ospedale Saint-Louis di Parigi), e della dottoressa Isabelle Thomassin (ospedale Tenon di Parigi).

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29/01/2014

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