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Cancro al seno: la progressiva riduzione della terapia

Una chemioterapia più breve, una radioterapia accelerata o parziale, una chirurgia conservatrice al posto della mastectomia, ecc.: da alcuni anni il trattamento del carcinoma della mammella ha visto un'evoluzione volta a ridurre gli effetti secondari dei trattamenti pur offrendo alle pazienti le stesse possibilità di guarigione.

La riduzione delle terapie del cancro al seno
© Getty Images

La progressiva riduzione della terapia nel caso del carcinoma della mammella è una nozione relativamente nuova: dopo anni in cui si sono moltiplicati il numero e la durata dei trattamenti sperando di aumentare in tal modo le speranze di guarigione, ora ci si orienta verso una direzione opposta e si cerca di personalizzare la terapia, come ci spiega il Professor Roman Rouzier, ginecologo, oncologo e chirurgo all'Istituto Curie di Parigi.

La progressiva riduzione della terapia per le pazienti a basso rischio di recidive

Il carcinoma della mammella colpisce ogni anno 53.000 donne, di cui due terzi dopo i 50 anni. Si stima quindi che nel corso della vita una donna su 8 sia colpita dalla malattia. Queste prospettive poco confortanti vengono però compensate dall'aumento del tasso di guarigione. "Trent'anni fa guarivamo il 65% delle donne colpite dal carcinoma della mammella; oggi siamo all'86% e domani arriveremo al 90%%", precisa il Professor Rouzier, secondo il quale questa evoluzione è il frutto sia di un più efficace screening sia di un progresso nelle terapie.

Mentre infatti in passato si tendeva ad applicare lo stesso protocollo a tutte le pazienti dopo che le prove avevano dimostrato un leggero progresso nella prospettiva di sopravvivenza, lo sviluppo delle armi terapeutiche e soprattutto l'avvento della medicina personalizzata hanno permesso una svolta a 90°, ci spiega il Dottor Jérôme Viguier, direttore del polo di Santé publique et soins (Salute Pubblica e terapie) à l'Institut National du Cancer (Istituto nazionale del cancro, INCa). La difficoltà consiste ovviamente nell'identificare chiaramente le pazienti alle un certo trattamento apporta benefici o no.

Tra le donne colpite dal carcinoma mammario, possiamo distinguere:

  • Quelle ad alto rischio di recidive, che generalmente sono giovani (40-45 anni) e con dei carcinomi detti tripli negativi  (ovvero caratterizzati dall'assenza di recettori agli ormoni femminili – estrogeno e progesterone – e dall'assenza d recettori HER2) o con un tumore in cui sono presenti recettori HER2 ;
  • Quelle a basso rischio di recidive, di età avanzata (60-65 anni), il cui tumore presenta recettori ormonali. 

"Per le pazienti a basso rischio è possibile proporre protocolli di progressiva riduzione della terapia", spiega il Professor Rouzier.

La progressiva riduzione della terapia nel trattamento chirurgico del carcinoma della mammella

La chirurgia conservatrice della mammella è stata messa a punto negli anni '80 del secolo scorso. Da allora è noto che questo approccio offre lo stesso tasso di sopravvivenza della mastectomia totale, anche se il rischio di recidiva locale è leggermente più elevato. Il ricorso di routine alla chemioterapia preoperatoria ha inoltre permesso di ridurre della metà il tasso di mastectomia totale in caso di tumori voluminosi. 

Tuttavia, la principale misura nell’ambito della progressiva riduzione della terapia nel trqttqmento riguarda l'abbandono della linfoadenectomia ascellare, ovvero dell'eliminazione della catena linfonodale ascellare, grazie alla tecnica del linfonodo sentinella. Praticata a partire dal 1999, offre le stesse informazioni sullo stato dei linfonodi senza aumentare la morbilità. Inoltre, anche quando questo linfonodo risulta positivo, i chirurghi non procedono più al cosiddetto svuotamento ascellare, spiega il Professor Rouzier. 

Il ridimensionamento terapeutico in radioterapia

In radioterapia la riduzione progressiva delle terapie ha come principale obiettivo la diminuzione delle dosi di radiazioni e quindi degli effetti secondari, o la semplificazione delle modalità. La procedura prevede varie possibilità:

  • Le schema ipofrazionato, che consiste nel ridurre il numero di sedute e aumentare le dosi. Con questo approccio si riduce considerevolmente il numero di sedute. "A parità di efficacia, la tolleranza a medio termine è uguale se non maggiore", afferma il Professor Rouzier sulla base di vari studi randomizzati condotti su questo schema.
  • L'irradiazione parziale della mammella è focalizzata sull'area della lesione tumorale, riducendo anche in questo caso di varie settimane la radioterapia.
  • La radioterapia peri-operatoria, infine, offre ulteriori vantaggi: si tratta di irradiare, durante l'intervento chirurgico, la cavità creata con la rimozione del tumore. La radioterapia interviene dopo il chirurgo e prevede una dose elevata di radiazioni per 30-40 minuti. Questa terapia "due in uno" può essere effettuata in ambulatorio e ha il grande vantaggio di non causare lesioni cutanee. Anche dal punto di vista economico ha l'interesse di ridurre il numero di sedute di radioterapia e abbassare i costi legati al trasporto dei pazienti; in 9 centri francesi è infatti attualmente in corso uno studio clinico-economico.

Terapia ormonale : l’eccezione al ridimensionamento terapeutico

Al contrario dei due approcci terapeutici precedentemente trattati, nella terapia ormonale non sono previste riduzioni terapeutiche, bensì il contrario. "Si è passati da 5 a 10 anni di trattamento", spiega il Professor Rouzier. Il tamoxifene è indicato nella prevenzione delle recidive nelle donne operate per i tumori ormonodipendenti. Finora il trattamento farmacologico doveva essere seguito per 5 anni, ma due nuovi studi presentati al Congresso Internazionale dell'ASCO nel giugno 2013 hanno evidenziato i benefici di una terapia ormonale della durata di 10 anni. Sono inoltre in corso degli studi per sapere se anche aumentare la durata del trattamento a base di inibitori dell’aromatasi, un'altra sostanza indicata in caso di tumori ormono-dipendenti, può aumentare le possibilità di sopravvivenza riducendo i rischi di recidive.

In chemioterapia la riduzione progressiva della terapia si basa su un migliore profiling del tumore

"Negli anni '90 del secolo scorso alcuni studi randomizzati hanno evidenziato che la chemioterapia presentava benefici per il 10% delle pazienti. Risultato: tutte le pazienti sono state sottoposte a chemioterapia. Ma il 90% non ha presentato alcun beneficio, pur subendo gli effetti secondari". Per il Professor Rouzier si tratta di una scelta "difficilmente accettabile", ma giustificata dal fatto che '"allora non si avevano a disposizione strumenti per sapere chi avrebbe tratto benefici dalla terapia". In chemioterapia la riduzione terapeutica si basa essenzialmente su un più accurato profiling del tumore grazie ai progressi della biologia molecolare. Anche se esistono test come Oncotype DX ®, in grado di predire quali saranno i benefici della chemioterapia, in Francia il loro costo è considerato troppo elevato perché possano essere utilizzati di routine. All'INCa si sta comunque elaborando un rapporto a cura di un gruppo di esperti, che sarà seguito da raccomandazioni, informa il Dottor Viguier.

Resta però il problema di identificare l'agente chemioterapico a cui è sensibile il tumore: "Per il momento non disponiamo di un "chemiogramma", allo stesso modo in cui disponiamo di antibiogrammi, che in caso di infezione indicano l'antibiotico a cui è sensibile il germe responsabile. Ma lo si sta sviluppando", anticipa il Professor Rouzier.

Anche se è molto interessante, la riduzione della terapia pone il problema di sapere fino a che punto si può arrivare per guarire di più e meglio trattando meno. Secondo Roman Rouzier, il rischio di una riduzione eccessiva è ben controllata. Va inoltre ricordato che "la mortalità per carcinoma della mammella non è più aumentata". Secondo lo specialista l'approccio da adottare è: "Se il tumore di una paziente può essere curato vantaggiosamente con una thérapeutique, diamogliela. Non siamo più nell'era del trattamento massiccio ma di quello personalizzato".

 

Amélie Pelletier

 

Fonti
- Intervista telefonica con il Professor Roman Rouzier, ginecologo, oncologo e chirurgo all'Istituto Curie di Parigi, settembre 2013.

- Intervista telefonica con il Dottor Jérôme Viguier, direttore del polo Santé publique et soins all'Institut National du Cancer (INCa), septembre 2013.

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18/12/2013

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