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Cancro al seno: quando la paziente sceglie la cura insieme al suo medico

In Italia il “modello paternalistico” nella scelta del trattamento di un tumore resta la norma. Tra i chirurghi, però, si iniziano a sollevare molte voci affinché vi sia una decisione condivisa della scelta terapeutica insieme alle pazienti. Il Prof. Philippe Rouanet, chirurgo-oncologo all’Istituto regionale del cancro di Montpellier (ICM), ci spiega l’interesse di questo approccio.

Scegliere la terapia per il cancro al seno
© Getty Images

Gli anglosassoni ricorrono alla scelta condivisa da oltre 30 anni. Il principio è quello di fornire alla paziente i mezzi per comprendere la natura della sua malattia e la posta in gioco del suo trattamento, soprattutto riguardo ai rischi e ai benefici, in modo che, in base alle sue preferenze e ai suoi valori, la paziente accetti o rifiuti una certa scelta terapeutica.

La decisione terapeutica deve tener conto delle preferenze delle pazienti

È nel corso degli incontri pluridisciplinari che l’insieme degli specialisti riuniti attorno al caso di una paziente sceglie la terapia da seguire; la paziente viene informata di questa decisione in un secondo tempo, durante la visita dal suo oncologo. Al di là delle caratteristiche del tumore, questa decisione deve basarsi sugli obiettivi, sulle preoccupazioni e sulle preferenze della paziente. Questo nella teoria… Nella pratica, purtroppo, l’aspetto personale è ancora troppo spesso trascurato. E invece si tratta di criteri fondamentali per la buona comprensione del trattamento prima e dell’adesione da parte della paziente poi, spiega il Prof. Rouanet.

Il medico deve tener conto anche della natura del rapporto instauratosi con la sua paziente. Se ne distinguono di tre tipi:

- Un rapporto in cui la paziente si dimostra risoluta e annuncia chiaramente il trattamento che desidera;
- Un rapporto “paternalistico”, in cui la paziente si affida totalmente al suo medico per la scelta del trattamento;
- Un rapporto in cui prima la paziente espone le sue preoccupazioni, il suo contesto e poi vede con il medico se l’opzione proposta può        integrarsi in tale contesto. Si tratta in questo caso di una scelta condivisa.

Scegliere la propria cura può far paura

Se, a priori, la decisione condivisa, che mette il malato al centro del proprio trattamento (conformemente al piano nazionale 2006-2008 che riconosce l’importanza dei pazienti nelle decisioni sulla salute) può apparire come la più lodevole, essa può invece far paura a certe donne che preferiscono affidarsi totalmente al loro medico. “Alcune pazienti rifiutano di decidere e preferiscono il “modello paternalistico”, in cui è il medico a decidere. Il problema è che, la maggior parte delle volte, la scelta di quest’ultimo si basa su criteri medici e non tiene necessariamente conto delle esigenze delle pazienti. Invece “esistono situazioni in cui più decisioni terapeutiche sono possibili, in cui non esiste un’unica soluzione”, sottolinea il Prof. Rouanet. Sarebbe il caso di circa il 30% dei tumori al seno.

Al contrario, vi sono poi pazienti che arrivano già con un’idea ben precisa in mente, idea formatasi in base al proprio vissuto, alle esperienze di amici e conoscenti, alle testimonianze lette in giro… Il chirurgo-oncologo cita il caso di una paziente, 38 anni, madre di due bambini, a cui è stato diagnosticato un tumore al seno destro. La lesione è unica, la paziente non ha nessun antecedente e le caratteristiche del tumore impongono una chemioterapia dopo l’asportazione del tumore. “Ma la donna vuole una mastectomia bilaterale (asportazione dei due seni, ndr) con ricostruzione mammaria”. Discutendo con lei, il chirurgo capisce le ragioni che motivano la sua scelta: sia lei che il marito sono dentisti, hanno appena avviato uno studio e non dispongono di nessuna assicurazione sulla salute integrativa… ed è quindi traumatizzata. “Mi tolga i seni e non se ne parli più!”, questo è il suo ragionamento, ci racconta il Prof. Rouanet.

Ora, “anche in caso di mastectomia, la chemioterapia resta necessaria”, precisa lo specialista. “In un simile contesto, molto teso, i desideri della paziente devono essere presi in considerazione”. Le viene quindi fissato un appuntamento con l’oncologo affinché le spieghi la necessità di una chemioterapia, anche dopo l’ablazione dei seni. Alla fine la paziente sceglierà l’ablazione del solo seno malato, associata alla chemioterapia e successivamente alla ricostruzione mammaria.

Nessun cancro impone una scelta terapeutica immediata

“In tumorologia non bisogna confondere la rapidità con la precipitosità. Non ci sono tumori che impongono di decidere dall’oggi al domani”, raccomanda saggiamente il Prof. Rouanet. È infatti indispensabile lasciar maturare la decisione della donna, se la sua scelta non sembra essere definitiva, o se si tratta di una decisione presa sull’onda della scoperta del tumore. Gli studi mostrano che nel 20% dei casi, le pazienti inizialmente favorevoli alla mastectomia alla fine preferiscono una chirurgia conservativa.

Per aiutare la paziente a prendere la decisione giusta, cioè la decisione che più corrisponde alle sue aspettative, il medico deve dare prova di molto tatto e pedagogia: “È fuori questione che si esprima in termini medici, deve bilanciare le informazioni positive e negative e non limitarsi alle maggiori informazioni negative, deve valutare bene la prognosi”. Deve inoltre accettare che il tempo della visita sia da 3 a 5 volte superiore a quello di un normale consulto, e non deve esitare a rivedere la paziente. Infine, “deve saper canalizzare le emozioni e sdrammatizzare le esperienze sentite raccontare in giro o quelle lette sui giornali”. E soprattutto “deve accettare che i valori e le scelte delle sue pazienti possono non corrispondere ai suoi”.

Amélie Pelletier

Fonti:

Conferenza stampa organizzata il 17 settembre 2013 a margine della 35^ Giornata della Società Francese di Senologia e Patologia Mammaria.
* (Ottawa)

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14/01/2014

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