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Epatite C: la strada verso la guarigione

Malattia virale responsabile di 10.000 decessi e di 3.000 nuovi casi all'anno, in Italia circa due milioni di persone convivono con l'epatite C, che rappresenta la causa principale di mortalità per cirrosi e carcinoma epatico e l'indicazione più frequente al trapianto di fegato. Secondo gli esperti è d'obbligo procedere a uno screening sistematico, tanto più che nuove molecole permetterebbero di guarire la quasi totalità dei pazienti, entro il 2015.

Guarire dall'epatite C
© Getty Images

Caratterizzata da un'evoluzione silente, l'epatite C è un'infezione asintomatica. La diagnosi avviene spesso in modo totalmente casuale. Nel 2004, erano circa 100.000 le persone colpite da questa malattia a non essere state diagnosticate. Oggi, si stima siano circa 90.000 le persone portatrici di epatite C cronica che non sanno di esserlo. Ciononostante, oggi sono disponibili in commercio farmaci che consentono di guarire il 70% dei pazienti e, in futuro, circa il 100% delle persone affette da questa patologia.

Verso uno screening sistematico delle epatiti B e C: il caso francese

"La Francia si distingue per un programma di lotta contro le epatiti che ha consentito di istituire dei centri di riferimento, conferenze di consenso, una sorveglianza epidemiologica, oltre che lo screening delle persone a rischio… Sono traguardi che classificano il nostro paese (NdR: la Francia) tra i migliori in questo ambito. Eppure, nonostante gli sforzi attuati, che hanno consentito di individuare circa 2/3 delle persone infette, nel 35% dei casi si stenta a riconoscere questi pazienti, che non presentano fattori di rischio. Una proporzione che potrebbe aumentare per effetto dell'immigrazione", chiarisce il Prof. Marcellin, epatologo presso l'ospedale Beaujon (Francia) e Presidente della 7a edizione della Conferenza internazionale sulle epatiti.

Come migliorare lo screening? Le raccomandazioni in vigore in Francia sono datate. Per alcuni, nell'Esagono esistono le condizioni che permettono di approdare a uno screening sistematico delle epatiti B e C nell'ambito della medicina generale, in una fascia di età che rimane ancora da stabilire3.

È quanto accade per l'HIV dall'ultimo piano AIDS 2010-2014, che sollecitava i medici generici a proporre sistematicamente il test ai loro pazienti. Epatologo presso il CHU (Centro Ospedaliero Universitario) Henri Mondor e Presidente del comitato nazionale del piano d'azione per la lotta contro le epatiti per il periodo 2009-2012, il Prof. Daniel Dhumeaux ha ricordato che Marisol Touraine, Ministro degli Affari Sociali e della Salute francese, ha richiesto che venga stilato un rapporto sulle raccomandazioni per la presa in carico delle epatiti virali B e C4. Tale rapporto, redatto dall'ANRS (Associazione nazionale di ricerca sull'AIDS) e dall'AFEF (Associazione francese di studio del fegato), dovrebbe essere trasmesso al ministro nel corso del primo trimestre del 2014. Inoltre, il documento in questione dovrebbe costituire una base per il futuro programma di lotta contro queste infezioni.

L'aggiornamento periodico del rapporto (sul modello di quanto è già avvenuto per il virus dell'HIV) consentirà ai professionisti sanitari di usufruire delle conoscenze più recenti in un settore in piena evoluzione. Se si adottasse lo screening sistematico dei tre virus, il medico generico potrebbe iniziare a proporlo. Nel caso dell'epatite C, lo screening riveste un'importanza fondamentale, in quanto già da oggi è possibile guarire il 70% dei pazienti e, in futuro, dal 90 al 100% dei casi. È quanto hanno dichiarato gli esperti riuniti a Parigi in occasione della conferenza internazionale sulle epatiti.

Epatite C: dal 90 al 100% di guarigioni dei pazienti

La rapidità con cui si riscontra la presenza di infezione nei pazienti interessati consente di avviare un trattamento dell'epatite C già a uno stadio precoce, con conseguenze positive a livello individuale (riduzione del rischio di morbidità e mortalità) e collettivo (riduzione del rischio di trasmissione). Idealmente, uno screening migliore e una presa in carico con un trattamento particolarmente efficace potrebbero portare all'eliminazione dell'infezione da virus dell'epatite C (HCV). Una prospettiva resa ancora più probabile grazie ai continui progressi raggiunti in ambito farmacologico. "Vent'anni fa si guariva il 20% delle epatiti. Oggi, guarisce il 70% dei malati, mentre nel 2015 guariranno dal 90 al 100% dei pazienti", ribadisce il Prof. Marcellin.

Molto presto i medici avranno a disposizione terapie brevi, ben tollerate, che consentiranno di guarire la stragrande maggioranza dei malati. Dal 2014, due nuove molecole dovrebbero ottenere un'autorizzazione per la messa in commercio: il sofosbuvir, un inibitore della polimerasi NS5B, e il simeprevir, inibitore della seconda generazione della proteasi NS3/4A dell'HCV. Attualmente, l'accesso a questi farmaci è limitato ad alcune autorizzazioni temporanee di utilizzo (ATU) per i soli pazienti in lista d'attesa per trapianto di fegato e per chi presentava una reinfezione conseguente a un trapianto epatico5,6,7. Tuttavia, considerato il prezzo di questi farmaci, è probabile che tali indicazioni restrittive verranno prese in considerazione nella futura autorizzazione all'immissione in commercio dei medicinali. A oggi, il costo per il trattamento dell'epatite C è di 40.000 euro, cifra destinata a raddoppiare con l'introduzione delle nuove molecole.

Quale sarà in futuro l'accesso a questi nuovi trattamenti?

Consapevoli delle conseguenze economiche, i pazienti ammettono di provare una certa preoccupazione. "Sono impazienti di assistere alla messa in commercio delle molecole vitali per alcuni di loro e sperano che gli interessi economici non comportino una limitazione eccessiva di questi trattamenti, che possono guarirli e migliorare molto rapidamente la loro qualità di vita. I pazienti possono lavorare durante il trattamento", dichiara Eric Merlet, Direttore di SOS-Hépatites. Perché è proprio di una guarigione che si parla e non di una remissione (il virus scompare completamente dall'organismo), che permette di evitare complicazioni decisamente più costose: cirrosi, cancro del fegato, trapianto di fegato, e anche altre complicazioni di tipo fisiologico… Se gli interessi economici si rivelano problematici in Francia, nei paesi in via di sviluppo, che contano anche il maggior numero di persone infette, rappresentano un problema addirittura insormontabile. Di fronte a tali implicazioni, gli organismi internazionali (OMS, Nazioni Unite, Banca mondiale, ecc.) e le associazioni rivestiranno un ruolo importante per fare in modo che l'accesso ai farmaci diventi realtà, come nel caso dell'HIV.

Eliminazione dell'epatite C: una soluzione a portata di mano?

In tutto, sono più di una quindicina le molecole che dovrebbero essere in fase finale di sviluppo a breve. I trattamenti e i follow-up dovrebbero diventare più semplici e di minor durata. I malati più gravi e quelli che hanno già fallito un precedente regime terapeutico dovrebbero poter beneficiare rapidamente di nuove opzioni terapeutiche. "Tra due anni si dovrebbe fare a meno dell'interferone e della ribavirina, le due molecole essenziali nel trattamento odierno, ma che possono talvolta causare il maggior numero di effetti collaterali. Ci si dovrebbe velocemente dirigere verso farmaci pangenomici (in grado di risultare efficaci su tutti i genotipi dell'epatite C), privi di effetti collaterali, e che agiscono rapidamente nell'arco di 6 - 8 settimane", dichiara entusiasta il Prof. Raymond Schinazi, Direttore del Center for AIDS Research (CFAR). Quando il Prof. Marcellin difende lo sviluppo dei centri di cura specializzati (tenendo conto della complessità della presa in carico e del modello ospedale-centrico francese), il Prof. Schinazi non fatica a immaginare che in futuro l'infezione verrà curata dal medico generico, che utilizzerà una combinazione di due compresse, se non addirittura di una sola, che tutti i pazienti, a prescindere dal genotipo, potranno assumere una volta alla settimana (o addirittura una volta al mese). L'esperto pone fin d'ora l'accento sull'obbligo di curare indistintamente tutti i pazienti, compresi coloro che hanno difficoltà di accesso alle cure, ad esempio in caso di detenzione carceraria, di ricovero coatto, nei paesi in via di sviluppo e così via. Si tratta di un dovere morale che potrebbe scontrarsi con forti interessi economici. Dal punto di vista scientifico, si dovrebbe disporre rapidamente di soluzioni in grado di eliminare l'infezione da virus dell'epatite C, ma gli interessi economici legati ai prezzi dei farmaci e l'impegno del mondo politico permetteranno di realizzare tutto questo?

David Bême

Fonti:

1 - Oggi il trattamento si fonda su due combinazioni: una biterapia (terapia combinata) a base di interferone pegilato e ribavirina per i genotipi 2, 3, 4 e 5, e una triterapia, che aggiunge un inibitore della proteasi per il genotipo 1. La durata dei trattamenti va da alcuni mesi a un anno e può causare effetti collaterali. Questi trattamenti consentono di guarire oltre l'80% dei genotipi 2 e 3, e più del 50% dei genotipi 1, 4 e 5.

2 - Paris Hepatitis Conference - 13-14 gennaio 2014 - Palais des Congrès, Parigi

3 - Dal 2012, gli Stati Uniti hanno raccomandato uno screening sistematico per i soggetti nati tra il 1945 e il 1965, che più verosimilmente sono stati contaminati dal virus nel periodo di forte incidenza dell'epatite C, tra il 1970 e il 1990. Il Canada raccomanda uno screening sistematico per i soggetti nati tra il 1945 e il 1975.

4 - Le prime raccomandazioni sulla presa in carico delle epatiti B e C saranno disponibili nel 2014 - ANRS - 11 ottobre 2013 (comunicato consultabile online, in lingua francese)

5 - Hépatite C : ATU de cohorte - AFEF (consultabile online, in lingua francese)

6 - Traitement de l'Hépatite C : une révolution dans les nouveaux médicaments mais la loi bloque ! - AFEF - 14 novembre 2013 (comunicato consultabile online, in lingua francese)

7 - Queste due molecole, somministrate sotto forma di una compressa al giorno, in associazione con una terapia combinata a base di interferone peligelato, hanno permesso la guarigione dell'80 - 90% dei malati di genotipo 1 e 4, ignari del trattamento. Con il sofosbuvir, il trattamento è stato ridotto a 12 settimane. I genotipi 2 e 3 potrebbero ricevere un trattamento senza interferone con sofosbuvir/ribavirina, rispettivamente per un periodo di 12 e 24 settimane.

8 - Alcuni studi preliminari che associano 2 o 3 antivirali di diverse classi (anti-NS3/N4A, anti-NS5A, anti-NS5B…), senza interferone, con o senza ribavirina, permettono di ottenere tassi di guarigione superiori al 90%, anche in pazienti cirrotici o che hanno già fallito un precedente regime terapeutico.

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19/03/2014

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