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Fratture

Che cos'è una frattura?

Con tale termine si indica la perdita della continuità anatomica, completa o incompleta, di un osso. La frattura viene definita traumatica, se è dovuta a un trauma; spontanea o patologica, se si produce spontaneamente o in seguito a traumi insignificanti in un osso già colpito da un processo patologico. Le fratture traumatiche vengono a loro volta distinte in dirette, se si producono nel punto su cui ha agito il trauma; indirette, quando si verificano in un punto lontano da quello d'azione del trauma, oppure in conseguenza di strappi o trazioni violente dei legamenti, di torsione, flessione ecc. .

Come possono essere, fondamentalmente, le fratture?

a) Semplici o chiuse, quando le parti molli intorno all'osso non hanno subito lesioni o, comunque, non vi è stata soluzione di continuo della cute;
b) complicate o esposte, quando le parti molli sono anch'esse lacerate e si è quindi prodotta una ferita cutanea che mette in comunicazione il focolaio di frattura con l'esterno.

Per quale ragione la differenziazione tra questi due tipi di fratture riveste tanta importanza?

Perché la frattura esposta comporta maggiori rischi di infezioni e di guarigione imperfetta.

In base a quali altri caratteri vengono suddivise le fratture?

A seconda della direzione in cui si sono prodotte e della presenza o meno di frammenti ossei. Si può cioè avere:
a) frattura trasversale, quando la linea di rottura è perpendicolare alla lunghezza dell'osso;
b) frattura spiroidale, se tale linea segue un andamento spiraliforme o elicoidale;
c) frattura obliqua o diagonale, quando la linea di rottura si estende ad angolo attraverso l'osso;
d) frattura longitudinale, se si è prodotta parallelamente all'asse longitudinale dell'osso;
e) frattura comminuta o a schegge, quando nel punto di frattura sono presenti piccoli frammenti ossei.

Come si può diagnosticare una frattura?

Il sistema diagnostico più sicuro è quello di sottoporre il paziente all'esame radiografico.

Il medico è in grado di riconoscere se un osso si è fratturato anche senza ricorrere all'esame radiografico?

Nella maggioranza dei casi, sì; la diagnosi, tuttavia, deve essere sempre suffragata da tale esame, al fine di stabilire esattamente quale tipo di frattura si è prodotto, e di seguirne l'evoluzione.

Quando si produce una frattura, si avverte sempre il caratteristico rumore prodotto dall'osso nel rompersi?

No; è più frequente invece udire il cosiddetto "scroscio" quando i due frammenti scorrono reciprocamente lungo la linea di frattura.

Quali sono i principi fondamentali secondo cui si indirizza la terapia di tutte le fratture?

a) Anzitutto, il controllo e la cura delle condizioni generali del paziente. In altre parole, se il paziente è in stato di shock o, oltre alla frattura, ha riportato ferite gravi, è necessario curarlo di conseguenza, prima di concentrare l'attenzione sulla frattura;
b) riduzione della frattura; le parti fratturate, cioè, vengono riportate a reciproco contatto (nel caso si siano spostate) e viene ristabilita la normale direzione dell'asse dell'arto;
c) contenzione della frattura; una volta effettuata la riduzione, si provvede a immobilizzare l'osso fratturato mediante bendaggio gessato o bendaggio con stecche rigide, in modo da essere certi che le parti fratturate rimangano nella posizione corretta fino ad avvenuta guarigione. Per avere la certezza che la riduzione si mantenga nel tempo, il bendaggio gessato o la steccatura vengono estesi fino a comprendere l'articolazione a monte e a valle del focolaio di frattura; per esempio, per una frattura di tibia e perone, vengono immobilizzati anche il ginocchio e la caviglia.

Dove vengono compiuti questi interventi?

Se si tratta di fratture minori, il traumatologo può provvedervi direttamente nel proprio studio; se le fratture sono invece estese e interessano grandi ossa, è necessario curarle in ospedale, dove di solito vi è maggior disponibilità di attrezzature specifiche.

Come vengono di solito ridotte le fratture?

a) Con riduzione chiusa: le parti fratturate vengono cioè riportate a reciproco contatto senza intervento chirurgico, ma direttamente tramite trazione, manuale o strumentale;
b) con riduzione cruenta: cioè mediante intervento chirurgico con cui, dopo aver messo a nudo il punto di frattura, il chirurgo provvede a rimettere in posizione le parti fratturate, in modo che siano in reciproco contatto;
c) successivamente, mediante uno dei metodi di contenzione sotto descritti, si provvede a immobilizzare e fissare tra loro gli elementi fratturati.

Quali sono i più comuni metodi di contenzione delle fratture?

I più comuni metodi di contenzione sono i seguenti:
a) applicazione di un bendaggio gessato, che immobilizza dall'esterno le parti fratturate mantenendole nella posizione corretta;
b) trazione, mediante un sistema di pesi e tiranti fissati all'arto fratturato, in modo che le ossa si dispongano nella direzione normale dell'asse dell'arto stesso e possano contrastare la trazione muscolare, che potrebbe provocare uno spostamento delle parti fratturate;
c) osteosintesi, cioè fissazione chirurgica degli elementi di frattura mediante: 1. applicazione di viti metalliche, inserite attraverso i frammenti ossei; 2. immobilizzazione delle parti fratturate mediante filo metallico avvolto strettamente attorno ai due frammenti dell'osso; 3. applicazione di una placca di metallo, che viene avvitata all'osso in modo da immobilizzare le parti fratturate; 4. impiego di chiodi metallici di vario tipo, che vengono inseriti attraverso i due elementi di frattura; 5. infibulamento, cioè introduzione di un lungo ago di acciaio o altro metallo (infibulo) nel canale midollare dell'osso, in corrispondenza della frattura; 6. impiego di fissatori esterni o interni;
7. trapianto, eseguito prelevando un frammento osseo da un altro punto del corpo e fissandolo lungo le parti fratturate o tra di esse.

Che cos'è il fissatore esterno?

Un dispositivo divenuto oggi di grande utilità nelle fratture degli arti, in particolare in quelle più complesse (come quelle in cui vi è esposizione, cioè un'apertura della pelle attraverso cui si "vede" l'osso fratturato). Applicato all'esterno dell'arto, tale dispositivo utilizza una serie di chiodi o di fili metallici per mantenere le ossa allineate in modo corretto. Ideato da un ortopedico russo, il fissatore esterno consente l'uso immediato dell'arto superiore o la deambulazione nei giorni successivi all'applicazione se si tratta dell'arto inferiore, con il vantaggio di ridurre il periodo di immobilizzazione.

Che cos'è il fissatore interno?

Uno strumento, costituito da due aste metalliche con tacche di regolazione per il fissaggio con ganci alle vertebre, che permette di curare le fratture della colonna vertebrale che potrebbero ledere il midollo spinale, causando una paraplegia.
L'uso di tali aste è stato introdotto da Harrington, che se ne servì per stabilizzare chirurgicamente una scoliosi (vedi oltre). Un altro tipo di fissatore interno è costituito dal chiodo endomidollare, che viene introdotto nel canale midollare naturale, assicurando solidità nelle fratture delle ossa lunghe.

La terapia chirurgica trova oggi più ampia applicazione nel trattamento delle fratture?

Sì; tenuto conto degli enormi progressi compiuti dalla chirurgia, si è giunti alla convinzione che l'intervento operatorio consente al paziente di riacquistare con assai maggiore rapidità la funzione e la mobilità dell'arto. Inoltre, si riduce al minimo la degenza a letto, cosa che risulta molto vantaggiosa soprattutto nelle persone anziane.

Che cosa si intende per "consolidamento" della frattura?

La completa, perfetta saldatura delle parti fratturate al termine del processo di guarigione.

Quali sono le cause più comuni di un mancato o ritardato consolidamento?

a) Insufficiente immobilizzazione delle parti fratturate;
b) disturbi dell'irrorazione sanguigna di tali parti;
c) perdita di tessuto osseo, per cui i frammenti non vengono in reciproco contatto e non possono saldarsi;
d) estese lesioni delle parti molli, per esempio di muscoli o legamenti, nell'area di frattura;
e) infezione del focolaio di frattura;
f) eccessiva trazione sulle parti interessate;
g) interposizione tra i frammenti ossei di tessuto muscolare o connettivo che ne impediscono la fusione;
h) cattive condizioni generali del paziente.

Il chirurgo può intervenire con successo nei casi di mancata o ritardata guarigione?

Sì; le fratture consolidate malamente possono essere corrette mediante riduzione chiusa o (più spesso) cruenta.

Il processo di guarigione viene influenzato dalle condizioni generali del paziente?

Sì, spesso; se lo stato generale del paziente non è molto buono, la frattura ossea può non consolidarsi.

Quale principio fondamentale deve osservare chi presta i primi soccorsi a una persona che si è prodotta una frattura?

Essenziale, in questi casi, è di impedire che i frammenti dell'osso fratturato si muovano: occorre quindi immobilizzarli usando qualsiasi cosa sia sufficientemente rigida da impedire lo spostamento delle parti fratturate.

In base a quali punti di vista il chirurgo valuta il risultato raggiunto dalla cura della frattura?

In base ai risultati, anatomici e funzionali, che si ottengono.

Che differenza esiste tra risultati anatomici e risultati funzionali?

Se le parti fratturate si sono saldate perfettamente si è raggiunto un ottimo risultato anatomico, nonostante il quale, tuttavia, in alcuni casi l'arto non riacquista una sufficiente funzionalità. Per contro, può accadere che le parti non risultino saldate alla perfezione, ma cionondimeno l'arto abbia riacquistato la completa, normale funzionalità: in tal caso si ha un buon risultato funzionale, anche se quello anatomico non è ottimale.

È più importante ottenere un buon risultato anatomico o un buon risultato funzionale?

Ovviamente, un buon risultato funzionale.

Quali sono le fratture più frequenti, e come vengono curate?

Vedi più avanti la tabella sulle fratture.

Che cosa si intende per frattura patologica?

Come si è detto, una frattura che si produce spontaneamente o in seguito a traumi insignificanti in un osso già colpito da un processo patologico, per esempio nell'osteoporosi, da una cisti o da un tumore.

Tutte le fratture necessitano di tempestiva riduzione?

No; in molti casi la frattura ha provocato una lesione o una lacerazione delle parti molli tali da far apparire più opportuno il procrastinare di un paio di giorni la riduzione della frattura stessa, in modo che le parti molli possano guarire.

La frattura esposta comporta una terapia diversa da quella della frattura chiusa?

Sì:
a) in caso di frattura esposta, è necessario detergere con estrema cura la ferita e rimuovere dal punto di frattura il tessuto necrotico o i corpi estranei eventualmente presenti;
b) se la ferita è sporca, è necessario somministrare al paziente siero antitetanico o antigangrenoso;
c) per evitare che nella ferita si sviluppi un'infezione (osteomielite), si somministrano elevate dosi di antibiotici, cosa di solito superflua quando si tratta di fratture chiuse;
d) le fratture esposte, infine, vengono quasi sempre ridotte mediante intervento chirurgico.

Le fratture comminute, o a schegge, guariscono con maggior difficoltà di quelle semplici?

Sì.

La riduzione di una frattura viene effettuata generalmente in anestesia?

Sì; se si tratta di fratture piccole e semplici, può essere sufficiente un'anestesia locale, in caso contrario il paziente viene di solito sottoposto ad anestesia generale.

L'applicazione di un bendaggio gessato risulta dolorosa?

No;

E la sua rimozione?

No.

Il bendaggio gessato viene applicato soltanto in corrispondenza del punto di frattura?

No; per essere veramente efficace, la contenzione deve immobilizzare, come già detto, almeno l'articolazione sovrastante e quella sottostante il punto interessato.

I dolori persistono anche dopo l'applicazione del gesso?

Sì, ma di solito scompaiono dopo due o tre giorni.

Per quanto tempo deve essere portato il gesso?

Vedi più avanti la tabella sulle fratture.

È possibile camminare con una gamba ingessata?

In certi casi di fratture semplici sì; a tal fine, nel bendaggio gessato viene inserito un apposito sostegno (staffa).

Dopo una frattura, le ossa riacquistano la normale capacità di resistenza?

Se consolidate bene, sì.

Durante il periodo in cui si è ingessati, è necessario tenere in esercizio i muscoli?

Sì; gli esercizi appropriati vengono prescritti dal fisiatra.

È necessario evitare che il gesso si bagni?

Sì; bisogna fare attenzione a mantenerlo asciutto per tutto il periodo in cui lo si porta.

L'ingessatura deve essere rinnovata frequentemente?

Sì, ciò avviene spesso con il progredire della terapia, durante un periodo di più settimane o mesi, per adeguare l'ingessatura alle variazioni volumetriche delle masse muscolari.

Con quale frequenza è necessario controllare la frattura mediante esame radiografico?

a) Immediatamente prima e dopo la riduzione;
b) all'incirca 7-10 giorni dopo la riduzione;
c) a intervalli di un paio di settimane circa; se il processo di guarigione si svolge lentamente, a intervalli di un mese;
d) dopo la rimozione del gesso.

Come avviene la guarigione di una frattura?

In seguito alla formazione di nuovo tessuto osseo, il cosiddetto callo, tra le due parti fratturate.

Quanto tempo richiede tale guarigione?

Vedi la tabella sulle fratture.

È necessario osservare una dieta speciale per favorire il rapido decorso della guarigione?

Sì, è importante che la dieta sia variata e ricca di vitamine e di minerali, soprattutto vitamina D, calcio, fosforo e magnesio.

Dopo una prolungata immobilizzazione nell'ingessatura, l'arto fratturato appare di solito leggermente assottigliato?

Sì, in quanto la muscolatura subisce una lieve riduzione, per poi normalizzarsi nuovamente non appena l'arto riacquista la mobilità.

La funzionalità dell'arto si normalizza non appena l'ingessatura viene rimossa?

No; il paziente deve sottoporsi a fisioterapia per un periodo di parecchie settimane o mesi, per consentire all'arto di riacquistare la normale funzionalità.

È vero che, a ogni cambiamento del tempo, talune persone avvertono dolori in corrispondenza del punto di frattura, anche diversi anni dopo la guarigione?

Sì, ma la causa di un simile fenomeno è ignota.

Al termine del processo di guarigione, il braccio o la gamba fratturati appaiono più corti rispetto all'altro arto?

Talvolta sì, ma di solito si tratta di un accorciamento insignificante e che quindi non pregiudica affatto la funzione dell'arto; ciò, ovviamente, non nel caso in cui si sia prodotta un'estesa necrosi dell'osso o, se la frattura è esposta, si sia verificata una perdita di tessuto osseo. Esistono però oggi moderne tecniche che permettono di intervenire sull'osso accorciato riportandone la lunghezza alla norma, soprattutto mediante l'uso dei fissatori esterni.

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