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Tubercolosi

Che cos'è la tubercolosi?

Una malattia infettiva, causata dal bacillo di Koch (Mycobacterium tuberculosis) e caratterizzata dalla formazione di noduli infiammatori, detti tubercoli, in diversi organi.

Quali organi colpisce la tubercolosi?

La forma polmonare è senza dubbio la più comune, ma il processo infettivo può localizzarsi anche in pelle, ossa, articolazioni, intestino, reni, vescica, apparato genitale, ghiandole linfatiche.

È molto diffusa la tubercolosi?

La morbilità, ossia il numero delle persone che si ammalano, è abbastanza elevata.
Nel mondo, due miliardi di persone sono infettate e rischiano di sviluppare la malattia.
La recrudescenza di questa malattia nei paesi industrializzati è favorita dal propagarsi del virus dell'AIDS, che riduce le difese immunitarie, e dal fenomeno delle emigrazioni e dei viaggi, che fungono da vettore del bacillo.
Inoltre è allarmante l'aumento dei ceppi multiresistenti ai farmaci.

Esistono diversi tipi di bacillo di Koch?

Sì: i tipi umano, bovino e aviario (degli uccelli). Mentre quest'ultimo tipo riveste scarsa importanza per quanto riguarda la contrazione della malattia da parte dell'uomo, il bacillo della tubercolosi bovina è patogeno anche per la specie umana, nella quale provoca per lo più forme extrapolmonari, colpendo ghiandole linfatiche, reni, intestino, ossa e articolazioni. Occorre tuttavia rilevare che nei paesi in cui la tubercolosi bovina è stata quasi completamente debellata e il latte viene sottoposto a pastorizzazione, questo tipo di bacillo ormai non riveste, in pratica, più alcun valore come agente patogeno per l'uomo.

In che modo i bacilli della tubercolosi penetrano nell'organismo?

Di solito attraverso quattro vie:
a) l'apparato respiratorio, cioè tramite l'inalamento degli stessi bacilli, contenuti in goccioline o particelle infette e disseminati da malati nel tossire, nello sternutire o con l'escreato;
b) l'apparato digerente, cioè ingerendo cibi infetti, usando posate di cui si sia servito un malato, oppure bevendo latte di bovine affette da tubercolosi;
c) più raramente, per contatto diretto con una sorgente infettiva;
d) molto raramente, si può inoltre verificare il passaggio per via transplacentare; vale a dire dalla madre, ammalata di tubercolosi, al feto che può nascere egli stesso ammalato di tubercolosi, più frequentemente con un'epatite tubercolare primitiva.

La tubercolosi è ereditaria?

No. Taluni gruppi etnici, in particolare i neri e gli esquimesi, sembrano avere una maggiore predisposizione ad ammalare di tubercolosi, ma non esistono al momento attuale prove certe al riguardo. La maggior frequenza della malattia in minoranze etniche, quali messicani e indiani d'America, riscontrata in passato, è probabilmente da addebitarsi non tanto a una predisposizione individuale, quanto a fattori ambientali.
In queste popolazioni è infatti aumentata la possibilità di contagio legata alle carenti condizioni di vita, alla insalubrità e al sovraffollamento degli alloggi. Nella maggioranza dei casi, infatti, esse vengono colpite dalla malattia quando si trasferiscono nelle grandi città. Si presume che esista una certa predisposizione costituzionale alla tubercolosi, anche se a tale fattore si attribuisce attualmente un'importanza assai minore che in passato.

Per quale ragione il riconoscimento tempestivo di una tubercolosi riveste tanta importanza?

Perché, data la facilità con cui la tubercolosi si diffonde, se si riconosce tempestivamente chi ne è affetto in forma attiva si può prevenire il contagio di molte altre persone. Il bacillo inoltre, dopo il primo contatto, può non essere completamente eliminato dall'organismo e sopravvivere senza dare sintomi di malattia anche per molti anni. Questi bacilli silenti possono riattivarsi se lo stato di salute dell'individuo viene compromesso da altre malattie gravi. Per questo, il riconoscimento tempestivo di forme silenti di tubercolosi e la loro cura permettono di evitare il riacutizzarsi della malattia in un individuo che ne sia stato precedentemente affetto.

Vi sono individui immuni contro tale malattia?

No, chiunque può esserne colpito, anche se compare con maggior frequenza tra coloro che vivono in condizioni economiche e ambientali disagiate, o il cui stato di salute generale non è buono. La tubercolosi si può trasmettere con estrema facilità da un membro all'altro della stessa famiglia, da un compagno di classe all'altro, oppure per contatto meno diretto, per esempio tramite goccioline infette emesse in ambienti e mezzi di trasporto pubblici ecc. I bambini possono venire contagiati, soprattutto attraverso il bacio, da genitori o parenti che ne siano inconsapevolmente affetti, oppure portando alla bocca oggetti contaminati.

L'età è importante ai fini della ricettività individuale e del decorso di questa malattia?

Sì, i lattanti e i bambini fino ai 3 anni sono maggiormente esposti al pericolo di contrarre la malattia, che in essi decorre sempre in maniera particolarmente grave. Un altro periodo delicato è quello dell'adolescenza. Nell'età media, dai 30 ai 50 anni, si riscontra invece il maggior numero di casi cronici. Quando il processo tubercolare insorge per la prima volta in età avanzata, può assumere un decorso acuto di notevole gravità.

La tubercolosi dà sempre origine a sintomi evidenti?

No; si può esserne affetti pur non avendo alcun disturbo e dando l'impressione di essere sanissimi, e in tal caso la malattia può essere scoperta solo in occasione di un esame radiografico.

Quali sono i sintomi?

I primi "segnali d'allarme" sono sovente ridotti e apparentemente insignificanti.
Di solito sono costituiti da:
a) sensazione di stanchezza;
b) perdita di peso e di energia;
c) difficoltà di digestione e inappetenza;
d) tosse;
e) febbre, anche non molto elevata, più frequentemente serotina e talvolta accompagnata da brividi modesti e sudorazione.
Occasionalmente, la tubercolosi può manifestarsi in modo improvviso e drammatico, per esempio con una violenta emorragia polmonare (emottisi) e con dolori acuti al torace, causati da pleurite.

Come viene diagnosticata?

I metodi più sicuri sono l'esame radiografico e la ricerca dei bacilli di Koch nell'espettorato, nel broncoaspirato, nel liquido di lavaggio broncoalveolare o nel materiale bioptico. Oggi, per la loro identificazione si possono usare anche sonde geniche, anticorpi monoclonali e metodi radiometrici. La visita medica, o meglio, l'auscultazione con lo stetoscopio e l'esame radioscopico possono risultare utili per far nascere il sospetto.

Che cos'è il test, o reazione, alla tubercolina?

La tubercolina è una soluzione contenente un liquido ottenuto dalle colture dei bacilli tubercolari. Il test alla tubercolina consiste nell'inoculare sotto la cute questa soluzione al fine di accertare se nell'organismo si sia verificata un'infezione tubercolare. Poiché l'organismo che ha subito una prima infezione tubercolare è particolarmente reattivo nei confronti dei bacilli di Koch – sviluppa cioè una forma di allergia a questi agenti patogeni –, il test alla tubercolina evidenzia, tramite la comparsa o meno di una reazione cutanea, la presenza o l'assenza dell'iperreattività dell'organismo nei confronti dei bacilli tubercolari.
Se la reazione risulta "positiva", significa che il soggetto, in un qualsiasi periodo della sua vita, ha contratto la tubercolosi; soltanto l'esame radiografico o l'analisi dell'espettorato, tuttavia, consentono di stabilire se essa sia ancora in atto o no.

Chi dovrebbe essere sottoposto abitualmente al test della tubercolina?

Tutti i bambini al momento di essere ammessi alla scuola; coloro nei quali la reazione risultasse positiva dovrebbero essere successivamente sottoposti a esame radiografico, al fine di individuare e trattare i casi attivi. Il test dovrebbe poi essere ripetuto all'età di
12-13 anni e, per i maschi, al momento dell'arruolamento.
Le persone che vivono in stretto contatto con un bambino che sia risultato tubercolinopositivo dovranno anch'esse sottoporsi al test ed eventualmente all'esame radiografico del torace e a tutte le altre misure diagnostiche necessarie a individuare la presenza di una tubercolosi in fase attiva.

È importante, anche per le persone che godono di ottima salute, sottoporsi periodicamente a radiografia polmonare?

No, perché in caso di sospetto di tubercolosi attiva esistono altri modi per verificare se la malattia è effettivamente in corso; non c'è bisogno di ricorrere in prima istanza alla radiografia, che è un esame non del tutto innocuo. In particolare, in caso di sospetto, si può procedere al test alla tubercolina e all'esame microscopico e colturale dell'espettorato, in cui è possibile identificare i batteri.
Solo se necessario, dopo questi esami preliminari, si potrà ricorrere alla radiografia.

È necessario sottoporre periodicamente i bambini a esame radiografico dei polmoni?

No; fino all'età di sedici anni, l'incidenza della tubercolosi polmonare attiva è assai ridotta. I controlli radiografici devono avvenire con periodicità soltanto nel caso il bambino presenti una reazione positiva alla tubercolina e una tubercolosi in fase attiva.

Astraendo dalle condizioni di vita disagiate, quali fattori diminuiscono la capacità di resistenza dell'organismo alle infezioni tubercolari?

Malnutrizione, alcolismo, età avanzata; malattie di notevole gravità, come neoplasie e AIDS, ma anche malattie meno gravi, come il diabete e la sarcoidosi, e malattie virali, come il morbillo; nonché professioni che comportino una costante inalazione di polvere di silice o di carbone.

Quali fattori determinano la comparsa di tubercolosi attiva in una persona che abbia presentato una reazione positiva alla tubercolina?

L'instaurarsi di un processo tubercolare attivo dipende sia dal numero e dalla virulenza (grado di potere patogeno di un microrganismo) dei bacilli di Koch penetrati nell'organismo, sia dal grado di immunità o capacità di resistenza dell'organismo stesso. Quest'ultima, infatti, può non solo essere vinta da un elevato numero di agenti patogeni "virulenti", ma, nel caso essa sia stata indebolita da iponutrizione, alcolismo
ecc., oppure l'individuo sia particolarmente ricettivo, anche un numero ridotto di germi patogeni "deboli" può essere sufficiente per provocare l'insorgenza di un processo morboso.

Che cosa si intende per "infezione tubercolare primaria"?

Con tale definizione, o più semplicemente con "prima infezione tubercolare", si indica il processo morboso che si sviluppa dopo il primo contatto del paziente con i bacilli di Koch. In un punto, cioè, si forma una piccola area infiammatoria (per esempio, un piccolo focolaio polmonare), cui segue l'infiammazione dei linfonodi locali, che peraltro impediscono il diffondersi del processo infetti vo. Se questo non progredisce al punto da divenire predominante, ha inizio il processo di guarigione e il tessuto polmonare infiammato viene sostituito dapprima da tessuto cicatriziale, infine da sclerosi: in tal caso, il focolaio primario può essere visualizzato all'esame radiografico come una piccola area sclerotizzata.
Quando il processo infettivo è ancora in atto, la radiografia evidenzia l'ingrossamento dei linfonodi dell'ilo polmonare (adenopatia ilare). L'infezione tubercolare primaria ha come conseguenza il risultato positivo della reazione alla tubercolina, che non è altro se non una reazione cutanea di tipo allergico a questo liquido, introdotto nell'organismo e che sta a significare che quel soggetto è venuto a contatto con il bacillo di Koch.

Che cosa accade in seguito a chi è stato colpito da un'infezione tubercolare primaria?

Nel 90% circa dei casi, assolutamente nulla; negli altri, può successivamente svilupparsi una tubercolosi cronica polmonare (questa è la forma che si riscontra di solito negli adulti) oppure extrapolmonare, che possono insorgere mesi o anni dopo la prima infezione.

Come può essere diagnosticata l" infezione primaria?

Di solito è assai difficile riconoscerla come tale, poiché, astraendo da un rialzo febbrile di natura non chiara e da un certo dimagrimento, non provoca in genere alcun sintomo.
In molti casi, il focolaio può essere evidenziato dalla radiografia soltanto dopo anni, quando si è ormai formata una sclerosi, mentre la dimostrazione che vi è stata un'infezione tubercolare viene fornita dal fatto che la reazione alla tubercolina diventa positiva.

La forma cronica della tubercolosi polmonare è la conseguenza di una nuova infezione o del riacutizzarsi di un'infezione primaria?

Dell'uno o dell'altro caso, a seconda.

Quale decorso assume la tubercolosi cronica?

Vi sono due possibili esiti: il processo tubercolare, cioè, può guarire, con conseguente formazione di tessuto cicatriziale e sclerosi totale; oppure può progredire, causando la necrosi del tessuto polmonare, e compromettere o altre porzioni di polmone o altre parti dell'organismo.

Il processo di guarigione è, nel caso della tubercolosi polmonare, sempre completo e definitivo?

Non sempre. Taluni bacilli, infatti, possono rimanere annidati in profondità nel tessuto malato, in uno stato di quiescenza, fino a un momento in cui la capacità di resistenza del paziente sia diminuita e dare allora di nuovo origine a processi attivi. La tubercolosi, inoltre, può guarire in un punto e rimanere invece attiva in altri.

In che modo il processo tubercolare può estendersi da focolai polmonari ad altre regioni del corpo?

L'infezione può colpire laringe, gola e intestino qualora il paziente, anziché sputarlo, inghiotta l'espettorato, mentre la sua diffusione in altri organi può avvenire attraverso la circolazione sanguigna o quella linfatica.

Quali sono i primi sintomi della tubercolosi polmonare cronica?

Questa forma può insorgere senza dar luogo ad alcun sintomo e sovente viene allora evidenziata soltanto dall'esame radiografico; in alcuni casi si manifesta invece come una polmonite acuta, in altri come un'influenza associata a febbre, debolezza e sensazione di malessere generale, che spesso persistono per settimane. Di solito, tuttavia, il suo inizio è oltremodo insidioso, e causa soltanto debolezza, inappetenza, dimagrimento e lieve rialzo febbrile; in taluni casi, può esservi sudorazione notturna, mentre tosse ed espettorato, talora sanguigno, possono comparire all'inizio o nell'ulteriore decorso della malattia.

I dolori al torace insorgono generalmente solo quando il processo morboso interessa gli strati superficiali del polmone, in prossimità della pleura; se i bronchi sono parzialmente occlusi da espettorato, il respiro può inoltre essere sibilante.

Il medico è in grado di diagnosticare la tubercolosi polmonare con la semplice visita?

Di solito, no; nello stadio iniziale della malattia, infatti, il focolaio polmonare può essere troppo piccolo per provocare sintomi evidenziabili all'auscultazione.
Qualora si sospetti la tubercolosi, è perciò estremamente importante sottoporre il paziente al test alla tubercolina ed, eventualmente, all'esame radiografico del torace.

L'esame radiografico è di per sé sufficiente a consentire una diagnosi certa di tubercolosi?

No; molte altre malattie possono provocare sulla radiografia la formazione di ombre, che è impossibile differenziare da quelle provocate dalla tubercolosi.

Oltre che con la visita medica e l'esame radiografico, come si riconosce con sicurezza la tubercolosi polmonare?

Con l'analisi dell'espettorato, che consente di accertare la presenza o meno di bacilli di Koch.

Il risultato negativo dell'analisi dell'espettorato, eseguita con l'usuale metodo "dello striscio", costituisce una prova definitiva dell'assenza di infezione tubercolare?

No; in questo caso, si appronta una coltura con l'espettorato stesso, in modo che i bacilli eventualmente presenti possano moltiplicarsi ed essere così evidenziati.

In quali casi si parla di tubercolosi attiva?

Quando il processo patologico non si arresta, bensì presenta, all'esame radiografico, una netta tendenza a progredire; se nell'espettorato o nel contenuto dello stomaco si riscontra la presenza di bacilli di Koch, la tubercolosi viene definita "aperta".

In quali casi il processo tubercolare viene considerato inattivo o arrestato?

Quando l'esame dell'espettorato risulta negativo e l'esame radiografico non evidenzia mutamenti di sorta per un periodo prolungato.

Che cosa si intende per "caverna polmonare"?

Con tale definizione si indica una cavità, formatasi per la necrosi del tessuto polmonare, determinata dalla tubercolosi.

Quali malattie, tra le altre, possono essere confuse con la tubercolosi polmonare?

Tutte le affezioni polmonari che sono associate a tosse, febbre e alterazioni dell'immagine radiografica: tra queste si annoverano polmoniti, bronchiectasie, ascessi, tumori, pneumoconiosi, malattie causate da saccaromiceti e altri funghi, e la sarcoidosi. Anche le cardiopatie, inoltre, possono causare alterazioni polmonari, confondibili con la tubercolosi.

Attraverso quali vie la tubercolosi polmonare può diffondersi e causare lo sviluppo di processi analoghi in altre parti dell'organismo?

a) Estendendosi direttamente, attraverso i bronchi, alla pleura e al laringe; oppure all'intestino in seguito a deglutizione dell'espettorato;
b) tramite la corrente sanguigna, nell'intero corpo (tubercolosi miliare generalizzata) e interessando così reni, fegato, milza, cervello, testicoli, surreni o addirittura gli occhi.

Quali effetti esplica la tubercolosi sulla gravidanza?

L'effetto della tubercolosi sulla gravidanza è scarso, purché la paziente sia sottoposta a un rigoroso regime di cura. Infatti questo problema con l'avvento dei moderni farmaci antitubercolari si è notevolmente ridimensionato rispetto al passato. La maggioranza delle pazienti, anche se affette da infezione tubercolare attiva, sono infatti in grado di portare a termine la gravidanza e sopportano ottimamente sia il travaglio sia il parto.
Ciò non significa tuttavia che sia auspicabile, per una tubercolotica, rimanere incinta.

È infatti ben documentata, anche se rara, la possibilità di trasmissione dell'infezione dalla madre al feto attraverso il circolo ematico placentare.

Quali riflessi ha la gravidanza sulla tubercolosi?

Negativi. Se la malattia è inattiva da oltre due anni, la gravidanza può essere affrontata con relativa tranquillità, ma nel caso sia in atto o sia insorta nel corso degli ultimi due anni, è assolutamente sconsigliabile la maternità.

Qual è la prognosi della tubercolosi polmonare?

Dipende da molti fattori:
a) le condizioni generali di salute e la capacità di resistenza del paziente;
b) la natura e l'estensione dell'area polmonare colpita;
c) la disciplina del paziente.
Quanto migliori sono le condizioni di salute del paziente e più piccola l'area compromessa, tanto più favorevole è la prognosi; la presenza di caverne au menta la gravità della malattia e peggiora, in misura direttamente proporzionale alla loro estensione, la prognosi stessa. Questa, inoltre, è più sfavorevole quando la tubercolosi colpisce lattanti, bambini in tenera età e ragazze in età puberale. Per quel che riguarda il terzo punto, la disciplina deve essere intesa come costanza nel seguire la terapia che, purtroppo, si protrae a lungo nel tempo risultando spesso gravosa per il paziente. Una terapia correttamente seguita garantisce però la completa guarigione nella quasi totalità dei casi.

Quali sono i fattori più importanti per prevenire il diffondersi della tubercolosi tra la popolazione?

La scoperta, l'isolamento e la cura dei casi attivi.

Quali misure sanitarie di ordine generale sono veramente efficaci per combattere tale malattia?

a) Misure di carattere igienico-sociale, atte a garantire abitazioni sane, alimentazione adeguata, mezzi di trasporto non sovraffollati ecc., nonché il risanamento dei quartieri poveri;
b) pastorizzazione del latte;
c) lotta contro la tubercolosi bovina;

d) test alla tubercolina eseguiti su larga scala (che permettono di individuare i soggetti a rischio e quelli con tubercolosi in fase attiva) eventualmente corredati da esame dell'espettorato ed esami radiografici;
e) estensione di tali esami alle persone venute in stretto contatto con soggetti ammalati (familiari, parenti, colleghi ecc.);
f) provvidenze atte ad assicurare opportune possibilità di terapia specifica.

Che cosa significa BCG?

Con tale abbreviazione (iniziali di "bacillo Calmette-Guérin") si indica un vaccino antitubercolare, elaborato in Francia, costituito da bacilli tubercolari del tipo bovino, vivi e attenuati, che si ritiene conferisca una certa immunità contro la tubercolosi (la protezione è efficace nei confronti della tubercolosi extrapolmonare, ma non verso quella polmonare). Esso viene somministrato o mediante iniezione intradermica nella pelle del braccio, oppure per mezzo di punture plurime della pelle, usando strumenti forniti di numerose punte a scatto: nel primo caso, dopo una-due settimane, compare un nodulo arrossato, che successivamente, nell'arco di due o tre mesi, scompare; nel secondo, si formano vari piccoli noduli che in uno o due mesi scompaiono senza lasciare cicatrici. L'immunità insorge circa tre mesi dopo la vaccinazione e dura in media cinque anni.

Come agisce il vaccino BCG?

Trasforma individui non reattivi alla tubercolina (reazione negativa) in reattivi (reazione positiva). Si ritiene che ciò consenta all'organismo, in caso di contagio, di reagire in modo da mantenere circoscritto il processo infettivo e da facilitarne la guarigione. Inoltre è usato anche come immunostimolante aspecifico.

La vaccinazione antitubercolare è obbligatoria?

È prescritta per legge per soggetti tubercolino-negativi appartenenti a gruppi a rischio di contrarre la tubercolosi e cioè: soggetti dal quinto al quindicesimo anno di età che siano figli di tubercolotici o coabitanti in nuclei familiari di ammalati o ex ammalati di tubercolosi; figli del personale di assistenza presso ospedali sanatoriali; soggetti dal quinto al quindicesimo anno d'età che vivono in zone depresse ad alta morbosità tubercolare; addetti a ospedali e cliniche; studenti di medicina all'atto dell'iscrizione all'università; soldati all'atto dell'arruolamento.

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