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Ulcera peptica

Che cosa si intende per ulcera peptica?

L'ulcera viene definita come un'interruzione della continuità della mucosa del canale digerente che sia esposta all'azione erosiva dell'acido cloridrico e degli enzimi digestivi. Più comunemente, l'ulcera si verifica a carico della mucosa dello stomaco e del duodeno, ma può anche interessare la parte terminale dell'esofago qualora lo sfintere esofageo inferiore (cioè il piloro) sia incontinente .

Quali mutamenti si producono in presenza di ulcera gastrica o duodenale?

La mucosa che costituisce il rivestimento interno viene erosa, sì che nella parete dello stomaco o del duodeno rimane un'area infiammata, priva di protezione, che può essere grande quanto una capocchia di spillo o avere un'estensione di parecchi centimetri.

Da che cosa è provocata l'ulcera gastrica?

Si ritiene ne sia sovente responsabile il ceppo aggressivo di Helicobacter pylori, in associazione a un'indebolimento dei sistemi di protezione della mucosa gastrica (per esempio, una diminuzione della produzione di muco protettivo), che rende la mucosa più suscettibile all'azione di fattori irritanti quali:
a) acido cloridrico, anche se prodotto in quantità normali;
b) reflusso di enzimi pancreatici e bile dal duodeno allo stomaco;

c) ritardo nello svuotamento gastrico;
d) fumo, alcol, caffeina;
e) farmaci, in particolare antinfiammatori ingeriti a stomaco vuoto o preparati steroidei assunti per lunghi periodi di tempo;
f) stress emotivi che aumentano la secrezione acida dello stomaco.

Da che cosa è provocata l'ulcera duodenale?

L'ulcera duodenale, come anche quella esofagea, è dovuta a un'ipersecrezione di acido cloridrico: arrivando a contatto della mucosa duodenale in quantità ec cessiva, non può essere neutralizzato dal succo pancreatico e dalla bile, e provoca l'erosione della mucosa. Va però ribadito che anche nella genesi dell'ulcera duodenale un ruolo importante è oggi attribuito a Helicobacter pylori.

Qual è l'incidenza dell'ulcera gastrica e di quella duodenale?

Si ritiene che, nel corso della propria esistenza, circa il 10% degli adulti soffra di ulcera duodenale e circa l'1% di ulcera gastrica. L'ulcera gastrica raramente si sviluppa prima dei 40 anni e la maggiore incidenza si osserva tra i 55 e i 65 anni con una frequenza uguale nei due sessi. L'ulcera duodenale, invece, è più comune negli uomini rispetto alle donne e colpisce individui giovani, generalmente intorno ai 30 anni.

Quali persone sono maggiormente esposte al rischio dell'ulcera?

L'ulcera duodenale è generalmente più frequente in quegli individui energici, dinamici, fortemente emotivi, che si sentono spesso insoddisfatti e frustrati, e sono comunque esposti agli stress della vita e della società. Spesso si tratta di dirigenti o di persone che ricoprono cariche di grande responsabilità. Per l'ulcera gastrica non esiste invece un riferimento così preciso a una determinata personalità. Contrariamente a quella duodenale, essa è però più frequente nelle classi sociali a più basso tenore di vita.

Le ulcere gastroduodenali sono ereditarie?

Una vera e propria ereditarietà della malattia non è stata provata. È però possibile riscontrare una maggiore incidenza di ulcere all'interno di uno stesso ambito familiare.
La ragione non è chiara; nel caso dell'ulcera duodenale si dà grande importanza a
fattori di tipo psicosociale (per esempio, situazioni stressanti) che inciderebbero su tutti i componenti della famiglia, o a un particolare stile di vita.

Quali misure si possono adottare per evitare, nei limiti del possibile, di essere colpiti da ulcera?

È necessario:
a) non fumare;
b) bere alcolici solo in quantità moderata;
c) osservare una dieta leggera, evitando i cibi speziati;
d) sforzarsi di vivere nei limiti delle proprie capacità e possibilità psicologiche;
e) osservare le dovute precauzioni quando si assumono FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei, per esempio l'aspirina) o preparati corticosteroidei.
In particolare, è bene prenderli sempre a stomaco pieno e, se l'assunzione si protrae nel tempo, eventualmente associare farmaci gastroprotettivi;
f) alla luce dei nuovi orientamenti sulla genesi infettiva dell'ulcera, è importante attenersi a scrupolose regole igieniche: la trasmissione di Helicobacter pylori avverrebbe infatti per via oro-fecale e/o oro-orale.

Quali sono i sintomi di un'ulcera gastrica o duodenale?

I sintomi dell'ulcera gastrica e di quella duodenale sono molto simili e consistono in dispepsia con nausea, vomito, anoressia, senso di ripienezza, di tensione epigastrica; tipica è la dolenzia fino a vero e proprio dolore epigastrico di ti po crampiforme, simile a un violento spasmo da fame, e che insorge in momenti diversi a seconda del tipo di ulcera. Nell'ulcera duodenale il dolore insorge tra un pasto e l'altro e di solito scompare per un paio d'ore se si mangia qualcosa. La sintomatologia dell'ulcera duodenale comprende anche un gusto acido in bocca, rigurgito e pirosi: disturbi destinati ad attenuarsi qualora si prendano preparati antiacidi. Nell'ulcera gastrica invece, non esiste una relazione così definita con l'assunzione di cibo e manca l'acidità (pirosi).

Quali esami consentono di fare diagnosi di ulcera?

Nella maggioranza dei casi, I'esame radiologico dello stomaco e del duodeno; l'assoluta certezza diagnostica, tuttavia, può essere ottenuta soltanto con una gastro- e duodenoscopia.

Quali conseguenze possono avere le ulcere?

Oltre ai dolori e alla costante sensazione di malessere che affliggono il sofferente d'ulcera, possono insorgere le seguenti complicazioni:
a) le ulcere croniche possono dare origine a formazioni cicatriziali e di conseguenza al restringimento del piloro;
b) le ulcere possono perforarsi e quindi causare una peritonite
c) dalle ulcere, infine, possono scaturire emorragie molto gravi.

L'estensione dell'ulcera è importante?

Non necessariamente, in quanto le ulcere di piccole dimensioni possono dar luogo a perforazione o emorragie quasi con la stessa facilità di quelle più estese.
Come regola generale, si può dire tuttavia che quanto più l'ulcera è profonda ed estesa, tanto più la guarigione è lunga e difficile.

Come si cura l'ulcera?

Le persone affette da questa malattia reagiscono positivamente a una terapia medica specifica, che contempla:
a) nel caso in cui i test specifici evidenzino la presenza dei ceppi aggressivi di Helicobacter pylori, l'eradicazione degli stessi mediante la già citata terapia;
b) una corretta alimentazione con eliminazione di sostanze irritanti quali fumo, alcolici, caffeina, cibi troppo speziati;
c) l'assunzione di farmaci, che possono essere suddivisi in due grandi categorie: 1. farmaci che diminuiscono l'acidità gastrica(cimetidina, ranitidina, famotidina): si tratta di antisecretori e di antagonisti del recettore H 2 dell'istamina, che media la secrezione dello stomaco; di antagonisti dei recettori colinergici pure coinvolti nella secrezione gastrica (pirenzepina); di preparati antiacidi; 2. farmaci che aumentano le difese della mucosa, stratificandosi su essa così da impedire il contatto con l'acido cloridrico (sucralftato, carbenoxolone, bismuto).
La terapia medica deve sempre essere protratta per molti mesi e sospesa solo a giudizio del medico curante. I pazienti che non rispondono alla terapia - eventualità oggi eccezionale - devono essere sottoposti a intervento chirurgico solo se:
a) i dolori e i malesseri continuano, nonostante tutti i tentativi di eliminarli con la terapia medica; in questo caso, infatti, potrebbe trattarsi di un carcinoma ulcerato e non di un'ulcera gastrica;
b) si è prodotto un restringimento del pi loro;
c) l'ulcera si perfora o esiste il pericolo di perforazione;
d) si verificano ripetute, gravi emorragie.

Una volta guarite grazie alla terapia medica, le ulcere possono riformarsi?

Esiste il pericolo che si formi nella mucosa una nuova lesione e, conseguentemente, una nuova ulcera.

A quali fattori sono imputabili le ricadute dell'ulcera?

a) All'inopportuna sospensione dei farmaci da parte del paziente;
b) alla mancata osservanza delle prescrizioni dietetiche e igieniche e, in particolare, della norma che vieta di fumare e di bere alcolici;
c) al persistere delle situazioni che agiscono sulla psiche del paziente e favoriscono le emozioni e gli stress.

Che cosa avviene nella mucosa gastrica quando l'ulcera guarisce?

Sull'area dell'ulcera cresce un nuovo strato di mucosa.

Quali interventi chirurgici si eseguono nell'ulcera?

Gli interventi sono diversi, a seconda che si tratti di ulcera gastrica o di ulcera duodenale. Nell'ulcera gastrica viene praticata un'antrectomia (asportazione del solo antro gastrico, ossia della porzione terminale dello stomaco situata immediatamente prima del piloro) oppure una gastrectomia subtotale (asportazione di 3/4 dello stomaco). La porzione residua dello stomaco viene collegata con l'intestino (gastroenterostomia). La gastroenterostomia si può eseguire abboccando lo stomaco residuo al duodeno (gastroduodenostomia) o al digiuno, che è la porzione di intestino tenue che fa seguito al duodeno .
Nell'ulcera duodenale si esegue pure un'antrectomia (seguita da uno dei due tipi di gastroenterostomia), ma vi si associa la vagotomia, ossia la resezione del nervo vago (vagotomia tronculare). Il nervo vago stimola infatti la secrezione delle ghiandole gastriche, e la sua resezione elimina l'ipercloridria, a cui l'ulcera è legata. Più particolare è la vagotomia selettiva, che interrompe selettivamente solo quei rami del vago che si distribuiscono allo stomaco, lasciando intatti i rami nervosi destinati alle altre strutture del canale alimentare.

L'esito di tutte queste operazioni è ugualmente positivo?

L'intervento chirurgico è efficace, ma si possono avere importanti sequele postoperatorie in quanto l'eliminazione di una porzione più o meno estesa dello
stomaco e la successiva anastomosi del moncone gastrico a una porzione dell'intestino, sovvertono radicalmente le caratteristiche anatomiche di questo tratto del canale alimentare, influenzando negativamente la digestione e l'assorbimento degli alimenti. Per questo la tendenza attuale è di riservare l'intervento chirurgico solo a casi molto particolari, e di privilegiare comunque gli interventi di vagotomia - eseguibili anche con tecniche di chirurgia endoscopicarispetto a quelli, assai più demolitivi, di gastrectomia.

L'intervento chirurgico dell'ulcera, dunque, non costituisce più una prassi comune?

No. L'eradicazione di Helicobacter pylori e l'utilizzo di farmaci protettori della parete gastrica e di farmaci riduttori dell'acidità hanno reso necessario l'intervento chirurgico soltanto per le eventuali complicanze dell'ulcera, come la perforazione acuta e il sanguinamento massivo.

Che periodo di degenza ospedaliera comporta l'operazione dell'ulcera?

Circa due settimane.

Le operazioni d'ulcera sono interventi gravi?

Sì, ma vengono superate ottimamente da circa il 99% dei pazienti.

Quanto dura l'operazione dell'ulcera?

Dalle 2 alle 5 ore, a seconda della gravità del caso e della tecnica adottata.

Che tipo di anestesia viene praticata?

La narcosi per inalazione.

Quale terapia postoperatoria è necessaria?

a) Il paziente non può riprendere a bere prima di due o tre giorni e a mangiare prima di quattro o cinque;
b) nel frattempo, viene nutrito con fleboclisi a base di glucosio, amminoacidi, minerali e vitamine;
c) gli vengono applicate sonde gastriche, per mantenere libero lo stomaco o la porzione residua;
d) talvolta gli vengono somministrati anche antibiotici, onde evitare l'insorgere di un'infezione postoperatoria.

Dopo una gastrectomia, quale organo assume la funzione dello stomaco o del duodeno?

Nel corso di alcuni mesi, la porzione residua di stomaco si amplia e forma con l'intestino tenue, con cui è stata collegata, una sorta di tasca che assolve ottimamente ai compiti prima demandati allo stomaco.

L'ulcera può riformarsi dopo essere stata operata?

Si tratta di un fenomeno piuttosto raro, che si verifica in circa il 3% dei casi.

Gli operati di ulcera devono osservare particolari misure precauzionali?

Sì, più precisamente, non devono compiere pasti troppo abbondanti e devono ridurre al minimo il consumo di cibi fortemente speziati e di alcolici per alcuni mesi o quanto meno finché non hanno la certezza che tutti i sintomi dell'ulcera sono scomparsi.

Gli operati d'ulcera devono limitare la propria attività?

Il livello di attività fisica dipende strettamente dalle condizioni generali del soggetto e dovrà essere limitato finché non sia stata raggiunta la completa ristabilizzazione.

La resezione gastrica influisce sulla durata probabile di sopravvivenza?

No.

L'asportazione dello stomaco può dar origine ad anemia?

In taluni casi, sì; in simile eventualità, è tuttavia possibile curare l'anemia con preparati emopoietici, cioè capaci di favorire la formazione degli elementi che compongono il sangue, dei globuli rossi in particolare. Un esame emocromocitometrico di controllo dirà se la cura ha ottenuto risultati.

L'operazione dell'ulcera esclude la possibilità di una gravidanza?

No.

Ogni quanto tempo è opportuno sottoporsi a esami di controllo, quando si è stati operati d'ulcera?

Subito dopo l'intervento è bene essere seguiti e visitati da un medico frequentemente.
Col passare del tempo e il miglioramento delle condizioni generali è sufficiente una visita una volta all'anno.

In caso di gastrectomia per ulcera duodenale, l'ulcera stessa viene necessariamente asportata?

No, se la sua escissione risulta tecnicamente troppo difficile. Il processo di guarigione viene infatti indotto dall'asportazione della porzione gastrica che pro duce l'acido cloridrico, dalla sezione chirurgica del nervo vago, che stimola tale produzione, e dalla gastroenterostomia con cui viene completamente escluso il duodeno. Grazie a tali misure, l'ulcera guarisce da sé.

La digestione può svolgersi normalmente anche senza acido cloridrico e con la mancanza di una porzione di stomaco?

Non per tutti gli alimenti la digestione e l'assorbimento avvengono normalmente.
Inoltre occorre un certo periodo di tempo, variabile da individuo a individuo, perché la porzione residua di stomaco e l'intestino si adattino alla nuova situazione anatomica.
Per questo dopo l'intervento di gastrectomia:
a) i pazienti devono fare pasti piccoli, leggeri e più frequenti;
b) si può assistere a una perdita di peso;

c) può svilupparsi un'anemia da carenza di ferro o di vitamina B 12;
d) può comparire diarrea.

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