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Dolore al seno o mastalgia

La mastalgia (o mastodinia) è un dolore mammario presente in una o entrambe le mammelle. Si tratta di un sintomo frequente che non deve essere trascurato ma curato ogni volta che si presenta: rappresenta spesso la manifestazione clinica di uno squilibrio estroprogestinico, che è necessario curare con l’obiettivo, nel breve periodo, di dare sollievo alla paziente, nel medio periodo di evitare o almeno ritardare lo sviluppo di una mastopatia benigna, che attualmente si ritiene rappresenti un fattore di rischio di per il tumore della mammella.

Il dolore al seno
© Getty Images

Dolori mammari: promemoria fisiologico

Dal punto di vista istologico, il seno è composto da tre strati di tessuto: epiteliale (dotti galattofori e lobuli o acini, comprensivi degli elementi mioepiteliali), connettivo (tessuto di sostegno) e adiposo. Il rapporto tra questi diversi tessuti varia a seconda della costituzione fisica, dell’età e della condizione fisiologica.

Dal punto di vista fisiologico, la vita del seno dipende strettamente dagli ormoni.

I due principali effetti degli estrogeni:

  • Stimolano la crescita dei tessuti epiteliali grazie al loro effetto mitogenico, che si manifesta peraltro al livello di ogni epitelio ghiandolare degli organi sessuali femminili;
  • Aumentano la vascolarizzazione e soprattutto la permeabilità vascolare, producendo un effetto di congestione mammaria;
  • Sensibilizzano il tessuto epiteliale all’azione della prolattina.

L’azione principale del progesterone è modulare gli effetti degli estrogeni:

  • Contrasta l’aumento della permeabilità vascolare;
  • Produce una duplice azione paradossale a livello epiteliale: blocca la crescita dei dotti galattofori tramite un’azione anti-estrogenica, ma contribuisce allo sviluppo degli acini (lobuli) in sinergia con gli estrogeni;
  • Gli androgeni hanno una azione pseudo-progestativa incompleta e si dimostrano piuttosto degli inibitori dello sviluppo della mammella.
  • La prolattina ha un effetto mitogenico e contribuisce alla differenziazione cellulare in sinergia con gli steroidi sessuali; aumenta inoltre i recettori  dell’estradiolo.

Nella fisiologia della mammella sono coinvolti anche altri ormoni, benché non si comprenda ancora il ruolo esatto; è il caso per esempio dell’insulina, del cortisone, dell’ormone della crescita e degli ormoni tiroidei.

L’azione degli ormoni circolanti sulla mammella è modulata dall’esistenza dei recettori, sia nell’epitelio ghiandolare che nei fibroblasti e nel tessuto connettivo; i più noti sono i recettori degli steroidi sessuali. Il livello di concentrazione dei recettori è legato alla ricchezza cellulare e si riduce in caso di fibrosi; durante il ciclo mestruale  subisce una variazione paragonabile a quella che si registra a carico dell’endometrio. La prolattina ha un ruolo essenziale nell’acquisizione dei recettori ormonali e questo potrebbe spiegare il ruolo protettivo dell’allattamento al seno rispetto al rischio di tumore della mammella. Sembrano infine esistere meccanismi locali autocrini e paracrini indipendenti che sarebbero all’origine di una vera e propria steroidogenesi in situ, cominciando dall’attività di solfatasi e di aromatasi dell’estrone. Si tratta di meccanismi locali in grado di modificare la risposta agli steroidi circolanti; si possono così comprendere sia i diversi quadri clinici che il carattere aleatorio della risposta terapeutica ai diversi ormoni somministrati. 

La stimolazione ormonale del seno varia quindi durante il ciclo mestruale:

  • Nella fase follicolare tardiva il seno è sotto esclusiva influenza estrogenica e si assiste soprattutto alla crescita dei dotti galattofori. Il picco estrogenico preovulatorio è talvolta responsabile di fenomeni di tensione mammaria a metà ciclo (fenomeni edematosi dovuti all’aumento della permeabilità capillare);
  • Nella fase luteinica, la comparsa del progesterone viene a riequilibrare l’azione degli estrogeni. La crescita galattofora cessa e gli acini si sviluppano;
  • Durante il ciclo mestruale e subito all’inizio della fase follicolare (fino all’8°-10° giorno del ciclo), i livelli estrogenici sono deboli e il progesterone è scomparso, si assiste ad una regressione delle strutture epiteliali e il seno si presta meglio alle indagini cliniche e paracliniche.

Si può quindi parlare di fenomeno congestivo all’origine della mastalgia, provocato da un semplice squilibrio ormonale a spese del progesterone: “iperfollicolinismo” relativo, o, piuttosto, insufficienza del corpo giallo o corpo luteinico, conseguenza a sua volta di un’ alterazione centrale della secrezione delle gonadotropine. Bisogna comunque sapere che lo squilibrio estroprogestinico può essere discreto, manifestandosi esclusivamente a livello dei tessuti, essendo insensibile ai dosaggi di estradiolo e di progesterone plasmatico.

Il ripetersi di fenomeni ciclici normali determina a lungo andare l’involuzione fibroadiposa e la senescenza del seno, tramite una diminuzione progressiva del tessuto ghiandolare. Il ripetersi ciclicamente di fenomeni patologici quali uno squilibrio estroprogestinico determina al contrario una senescenza distrofica che apre la porta alle mastopatie benigne dette anche mastosi. Le mastosi sono estremamente variabili e possono avere effetti su tutti e tre gli strati: iperplasia epiteliale (adenoma, adenofibroma per stimolazione mitotica non equilibrata), connettiva (sclerosi connettiva reattiva al ripetersi di fenomeni edematosi) o adiposa (liposclerosi).

Sono alcune nozioni che permettono di comprendere il ruolo privilegiato della terapia progestinica nella cura delle mastalgie, nella prevenzione delle mastopatie e, in una certa misura, nella prevenzione del tumore della mammella. Una paziente affetta da mastopatia benigna è infatti esposta a un rischio tre o quattro volte superiore di sviluppare un tumore della mammella.

Non bisogna infine sottovalutare il ruolo dell’ambiente psico-esistenziale nel manifestarsi e nell’evolvere di questa patologia della mammella: per alcuni si tratterebbe addirittura di una vera e propria malattia psicosomatica. E’ ben noto il ruolo giocato dagli eventi della vita psico-affettiva: è probabile che la mastalgia non sia che un riflesso a livello mammario di uno squilibrio estroprogestinico legato ad una disovulazione psicogena. Viceversa, il disagio provocato dal dolore mammario associato a un elemento di cancerofobia, a lungo andare finiscono con l’avere conseguenze a livello psicologico.

Diagnosi della mastalgia

La mastalgia è facile da diagnosticare: dolore mammario mono o bilaterale che si manifesta come tensione o bruciore localizzato e si differenzia nettamente dai dolori parietali, soprattutto se compare, come in genere avviene, ad intervalli ciclici.

Come nella maggior parte delle sindromi soggettive, il problema è sapere da quale momento in poi una banale tensione mammaria premestruale diventa una mastalgia patologica che è necessario curare e monitorare. Fenomeni congestivi che compaiono da due a tre giorni prima del ciclo e spariscono al suo arrivo, si manifestano nella maggior parte delle donne e si possono considerare fisiologici. Si parla in sostanza di mastalgia quando il disagio dovuto a un dolore più intenso o più prolungato, che si ripete a intervalli regolari, spinge la paziente a rivolgersi a uno specialista. Si possono delineare due schemi principali, all’interno dei quali possono essere ricompresi tutti i casi intermedi

La mastalgia legata alla crescita del seno

Dolore mammario in genere bilaterale, con irradiazioni (schiena, lato interno del braccio) legate allo sviluppo del seno, che si manifesta in genere in fase premestruale o talvolta anche preovulatoria.

Le domande poste dallo specialista indagheranno sulla presenza di precedenti familiari, sulla regolarità del ciclo, l’eventuale compresenza di altri fenomeni premestruali (aumento ponderale) o di altre manifestazioni dolorose genitali cicliche. L’esame clinico può essere effettuato in diversi momenti del ciclo, per valutare la variabilità dei fenomeni oggettivi; è comunque d’obbligo che uno dei test venga effettuato nel periodo immediatamente premestruale, nel quale il seno è rilassato, meno caldo e meno sensibile. Prevede sempre due momenti:

  • Esame passivo: ispezione e palpazione dei seni, con la paziente svestita fino alla cintura e in posizione seduta;
  • Esame attivo: alla paziente vengono fatte assumere posizioni diverse (sdraiata, poi china in avanti), il  seno viene fatto muovere sul muscolo pettorale.

Completano l’esame l’esplorazione delle cavità ascellari e sottoclavicolari.

Nel caso di una mastalgia isolata, l’esito dell’esame delinea un quadro clinico nella norma e non esiste alcuna anomalia clinicamente rilevabile a livello dei seni. Si tratta quindi di alleviare il dolore e di attivare un monitoraggio nel medio periodo:

insieme alle indicazioni sulla terapia da seguire, la paziente dovrà ricevere informazioni chiare, che la rassicureranno sulla natura del dolore che la affligge ciclicamente e sulla sua origine ormonale.

Le cure ausiliarie sono sempre le benvenute: antalgici e antiinfiammatori leggeri, vitamina A, angiotonici, o diuretici leggeri in caso di presenza di fenomeni edematosi premestruali più generici. I sedativi e, a maggior ragione, gli psicotropi di tipo diverso, il cui impiego potrebbe sembrare ragionevole, sono piuttosto da evitare in relazione ad una loro possibile azione mammotropa indiretta, per quanto leggera (disovulazione o ipersecrezione di prolattina).

La più indicata è in realtà la terapia a base di progesterone, sia per i suoi effetti immediati che per il suo ruolo preventivo rispetto alla possibile trasformazione della mastalgia in mastosi.

All’inizio, l’applicazione locale di gel a base di progesterone deve sempre essere effettuata, in quanto efficace e senza effetti sistemici, tuttavia un certo numero di pazienti la rifiuta se prolungata nel medio periodo. L’utilizzo per os di progestinici di sintesi simili al progesterone (retro-progesterone, demegestone) nella seconda parte del ciclo produce risultati altrettanto eccellenti e può essere prolungato senza problemi nel medio periodo anche su pazienti giovani.

Anche il monitoraggio deve essere accompagnato da un’informazione dettagliata fornita alla paziente, che dovrà provvedere con regolarità all’esame dei propri seni, secondo modalità specifiche che le saranno state insegnate, e dovrà essere in grado di individuare eventuali modifiche quali la comparsa di masse. Il monitoraggio dovrà tenere conto inoltre dell’eventuale presenza di fattori di alto rischio di sviluppo di tumore della mammella.

Principali fattori di rischio di sviluppo di tumore della mammella

  • Precedenti familiari
  • Mastopatie
  • Disovulazione
  • Nulliparità
  • Pauciparità tardiva
  • Assenza di allattamento al seno

Nei casi elencati, nell’informare la paziente non si dovrà omettere di segnalare il ruolo “preventivo” della gravidanza e dell’allattamento al seno. Dal punto di vista pratico, e al di fuori di casi particolari, appare sufficiente prevedere un esame clinico annuale, oppure ogni due anni nel caso di mastalgia isolata. I dosaggi ormonali sono inutili. Nel caso di mastalgia isolata della ragazza, la mammografia è altrettanto inutile (poiché i seni risultano  molto densi all’esame radiologico), a meno che non sia la paziente a richiederla oppure si tratti di una donna a rischio.

Benché un quadro clinico di mastalgia isolata possa scomparire spontaneamente, per esempio dopo una gravidanza, nella maggior parte dei casi rappresenta tuttavia la modalità di comparsa di una mastopatia reale, che conduce al quadro seguente:

La mastalgia su mastosi della donna attorno alla quarantina (Mastalgia non ciclica?)

Anche se la mastalgia segue in genere il ritmo del ciclo, ne esistono tuttavia delle manifestazioni più capricciose: persistenza della mastalgia per più settimane o, al contrario, scomparsa della sintomatologia per alcuni mesi. Un’evoluzione spesso irregolare nel corso dell’anno invita a interpretare con prudenza i risultati della cura seguita. L’esame può rilevare su una o entrambe le mammelle noduli o placche anomale di mastosi, di volume variabile nel tempo. Non è raro che vengano individuate adenopatie all’apparenza banali: dovrà inoltre essere sempre verificata la presenza di perdite di liquido dal capezzolo.

Si tratta quindi di una mastopatia dolorosa che è spesso associata ad altre manifestazioni di disfunzioni genitali, quali: sindrome premestruale a carattere principalmente edematoso o psicologico, dismenorrea, dolori pelvici…

E’ indispensabile sottoporsi ad alcuni esami complementari:

Dalla mammografia vengono evidenziati seni eterogenei in involuzione adiposa a zone, con noduli più densi di mastosi, talora cistici;

La termografia non porta alcun contributo determinante. Viene spesso prescritta in aggiunta alla radiografia, ma non è assolutamente in grado di sostituirla;

L’ecografia della mammella rappresenta un complemento indispensabile della mammografia nello screening e nella diagnosi delle lesioni, grazie alla sua capacità di analizzare soprattutto le strutture fluide;

L‘agobiopsia sotto guida stereotassica (mammografia), è un gesto specialistico di grande valore, purché a effettuarla sia un citologo esperto;

La biopsia sotto guida ecografica è in corso di valutazione nella strategia diagnostica e terapeutica;

La biopsia chirurgica si applica in tre occasioni specifiche, ossia in presenza di:

  • un elemento sospetto sotto uno dei tre aspetti: clinico (modifiche dei capezzoli o cutanee, comparsa di una secrezione …), mammografico (microcalcificazioni, ispessimento o retrazione cutanea, immagine stellata…) o citologico. Laddove l’esito consenta di concludere che si tratti di una mastalgia su mastopatia benigna, è comunque necessario alleviare il dolore e applicare un monitoraggio nel medio periodo.
  • una lesione abbastanza ben circoscritta in una donna ad alto rischio;
  • una paziente che richieda con insistenza un’exeresi mammaria; si può prescrivere  contando sull’effetto psicologico, purché si sia ben valutata la personalità della paziente, per evitare che finisca col sentirsi una donna dal “seno sfregiato”.

Un caso particolare: mastalgia e contraccezione ormonale

La comparsa di una mastalgia in una donna che usa la pillola dimostra che il composto utilizzato è responsabile di uno squilibrio estroprogestinico a livello della mammella nella paziente in questione; non si tratta di un argomento perentorio per dissuadere la paziente dall’impiego della contraccezione ormonale. E’ però indispensabile cambiare il composto: passando ad una pillola con una percentuale progestinica maggiore la mastalgia in genere scompare. Sulla base delle conoscenze fisiopatologiche a disposizione, è particolarmente sconsigliato continuare ad assumere un dosaggio che provoca una mastalgia; l’esperienza dimostra inoltre che la mastalgia è una delle manifestazioni più dissuasive dell’assunzione di estroprogestinici.

Vista e considerata la perfetta tolleranza degli estroprogestinici su altri piani, insieme alle alterazioni del ciclo, la mastalgia viene a costituire uno degli effetti secondari più degni di nota dell’utilizzo di estroprogestinici in dosaggio sbagliato. D’altra parte, la contraccezione tramite estroprogestinici in microdosaggio, venendo a realizzare una vera e propria terapia progestinica continuativa, sarebbe potuta apparire come una reale prevenzione delle mastopatie; mettendo però in atto un’ inibizione meno completa dell’attività a livello di ipofisi e ipotalamo, questo tipo di contraccezione lascia persistere un’attività ovarica estrogenica che può essere in grado di provocare uno squilibrio estroprogestinico endogeno.

In sintesi, la fisiopatologia delle mastalgie in presenza o meno di mastopatie appare univoca, e la loro cura è incentrata sul progesterone. Il punto centrale della questione è ottenere la collaborazione attiva di una paziente che ha il timore di sviluppare un tumore della mammella e che è in effetti esposta a un rischio superiore alla media. Non si ripeterà mai abbastanza che l’individuazione precoce avviene in genere in una paziente che si controlla e si esamina con regolarità. Il professionista ha un ruolo fondamentale di informazione e di sostegno: è lui che, in base alla personalità della paziente, saprà affrontare nel modo migliore le due difficoltà maggiori: evitare di moltiplicare inutilmente le analisi in una paziente ansiosa e, al contrario, riuscire a convincerla senza metterla eccessivamente in ansia ad effettuare un esame in più quando arriva il momento.

Fonte: Gyneweb

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03/08/2012

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