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L'embolia polmonare

In genere, si parla di embolia polmonare quando un coagulo di sangue entra in circolo e va a bloccare una delle arterie che irrigano il polmone.

Embolia polmonare
© Getty Images

Cosa succede durante un’embolia?

L’embolia polmonare è la principale complicazione della flebite. Va temuta ogni volta che si forma un coagulo che ostruisce una vena di un arto inferiore (vene del polpaccio o della coscia). L’infezione di una parete venosa o l’ipercoagulabilità del sangue possono provocare una flebite, soprattutto se il paziente rimane sdraiato a lungo. È un rischio che corrono soprattutto le persone operate di recente, gli infermi e le donne che hanno partorito da poco con complicanze.

Il coagulo compare generalmente quando una vena presenta una lesione. Questa lesione può essere provocata da un incidente (frattura della gamba o del collo del femore) o patologica (ulcerazione, infezione). La lesione vascolare può essere provocata anche da un intervento chirurgico (allo stomaco, all’utero, alla prostata, organi molto vascolarizzati). La formazione del coagulo è la conseguenza di un disturbo della circolazione: il sangue non circola alla normale velocità, non è più abbastanza fluido, il tasso di protrombina (sostanza che partecipa alla coagulazione) è troppo alto.

Se il coagulo aderisce male alla vena, può staccarsi. Durante il suo viaggio all’interno del sistema vascolare, può passare nelle vene cave, arrivare al ventricolo destro e poi all’arteria polmonare: a seconda della sua dimensione, può bloccare questo condotto vitale, una delle sue ramificazioni, oppure solo un’arteriola.

Cause e fattori di rischio

Quando questo grumo di sangue proviene dalla flebite di uno degli arti inferiori, questa può essere visibile clinicamente o latente e invisibile: il paziente non manifesta sintomi sull’arto (polpaccio). In questo caso l’embolo è costituito dalla parte solida del sangue.

In alcuni casi, l’embolo non è costituito dalla parte solida dal sangue:

l’ostacolo che provoca l’embolia può essere una formazione parassitaria, una massa grassa o una bolla d’aria.

L’embolia gassosa si riscontra in genere negli aborti nel corso dei quali è stata iniettata aria nella cavità uterina.

L’embolia da decompressione colpisce i sub e i palombari che tornano in superficie troppo in fretta. L’azoto presente nel sangue viene liberato troppo brutalmente.

L’embolia settica è un tappo costituito in realtà da un agglomerato di microbi o parassiti legati a dei frammenti di tessuti in necrosi. Questo corpo estraneo si comporta come un embolo e provoca gli stessi effetti. Funziona così anche l’embolia metastatica.

L’embolia adiposa (o grassosa) è accidentale. Sopravviene quando, a causa di una manipolazione errata, un liquido adiposo entra in circolo. La sua densità gli impedisce di mescolarsi al sangue, provocando delle embolie specifiche. Lo stesso fenomeno si produce quando, in seguito a una frattura aperta o a un massaggio cardiaco esterno troppo vigoroso che frattura le costole e lo sterno, il midollo penetra in una vena o in un’arteria.

Sintomi dell'embolia polmonare

L’embolia polmonare è un disturbo tanto frequente che qualsiasi anomalia respiratoria improvvisa deve spingere ad evocare questa diagnosi.

L’embolia polmonare con cuore polmonare acuto

Può essere mortale e compare generalmente nei pazienti che devono rimanere a letto dopo aver subito un intervento chirurgico.
Comincia in maniera improvvisa con un dolore toracico laterale o mediano, che stringe in una morsa, accompagnata da angoscia, respirazione veloce, sudore, cianosi (colorazione bluastra dei tegumenti) e tosse secca. Nel corso dell’esame clinico, il medico nota che la pressione è molto bassa, il polso veloce e un ritmo di galoppo all’auscultazione. Il fegato fa male ed è ingrossato. Spesso si nota un turgore venoso. Spesso il paziente non manifesta sintomi di flebite (stadio di flebotrombosi). Se è presente, la diagosi viene grandemente facilitata (dolore nel polpaccio, segno di Homans ecc).
L’elettrocardiogramma mette in evidenza dei segni di cuore polmonare acuto. Una radiografia polmonare può essere d’aiuto. L’analisi dei gas del sangue mostra un’ipossia (abbassamento del tasso di ossigeno nel sangue) e un’ipocapnia (abbassamento dell’anidride carbonica). L’analisi del valore di D-dimero è utile soprattutto per escludere la diagnosi di trombosi ed embolia polmonare, in quanto non è decisiva.
La scintigrafia polmonare, innocua, è l’esame complementare più utile e dev’essere realizzata urgentemente. Questa mette in evidenza le carenze nella perfusione di una zona polmonare. Alcuni cardiologi praticano un'angiografia selettiva polmonare catetere-guidata dell’arteria polmonare. L’eco-doppler delle vene degli arti inferiori conferma la flebite.

Con una terapia anticoagulante, il paziente migliora velocemente, in 24-48 ore. Ciononostante, l’aggravamento è possibile durante le prime ore di cura, il che richiederà un intervento di tipo chirurgico (embolectomia) o una terapia trombolitica. La mortalità rimane elevata. Se vengono superati i primi giorni, bisogna prevenire le recidive grazie a una terapia a base di anticoagulanti.

Le embolie polmonari fulminanti

Provocano una morte improvvisa o in pochi minuti, a causa di un collasso.

Le embolie polmonari fruste

Sono molto frequenti. Spesso i sintomi sono poco chiari: dolore toracico leggero, tachicardia inspiegata, angoscia, difficoltà a respirare.

La diagnosi viene generalmente stabilita alcuni giorni dopo quando si verifica un infarto polmonare: il paziente sputa sangue, tossisce ed è febbricitante. La radiografia polmonare è generalmente chiara. La scintigrafia polmonare conferma la diagnosi.

Le embolie polmonari nei pazienti che soffrono di insufficienza cardiaca e respiratoria: la frequenza delle embolie polmonari in questi pazienti e la loro gravità richiedono una terapia anticoagulante preventiva.

La diagnosi differenziale

L’embolia polmonare provoca un dolore acuto e angosciante. Dev’essere distinta dall’infarto del miocardio grazie a:

  • L'elettrocardiogramma;
  • I valori degli enzimi cardiaci (transaminasi);
  • La scintigrafia polmonare;
  • La pericardite acuta e la dissezione aortica che contro-indicano l’utilizzo degli anticoagulanti.

Cura dell'embolia

La terapia urgente è costituita da:

  • Anticoagulati: flebo di eparina. Sono sempre più utilizzate le eparine di basso peso molecolare (Fraxiparina per via sottocutanea);
  • Ossigeno;
  • Sedativi;
  • Terapia d’urto se necessario.

La cura è costituita inoltre da anticoagulanti di lungo corso per bocca (antivitamine K).

Una terapia trombolitica (streptochinasi, urochinasi) o un’embolectomia chirurgica in circolazione extracorporea (CEC) possono essere indispensabili in un contesto specializzato in assenza di un rapido miglioramento del paziente.

Aucuni specialisti consigliano l’occlusione completa o parziale della vena cava inferiore (legatura chirurgica o clip).

La cura preventiva è indispensabile e si appoggia sulla prescrizione di anticoagulanti nei pazienti a rischio di trombosi venosa profonda: pazienti a letto, convalescenti post chirurgia: antivitamine K o eparina standard per via sottocutanea (Calciparina) o eparina di basso peso molecolare (Fragmin, Lovenox, Fraxiparina). Bisogna inoltre insistere sulla prevenzione e la terapia precoce delle flebiti degli arti inferiori, oltre alla prevenzione tramite una posizione eretta a breve termine dopo un intervento ecc.

I lunghi viaggi in aereo favoriscono le trombosi venose e le embolie polmonari anche in pazienti in apparenza sani. I fattori che facilitano sono l’ipossia (aggravata dal fumo) e la disidratazione legata alla scarsa umidità e all’assunzione di alcol). La posizione seduta prolungata modifica la composizione del sangue venoso degli arti inferiori.

Alcuni consigli utili per prendere l’aereo:

  • Evitare di fumare;
  • Evitare di bere alcol durante il volo;
  • Bere molte bevande non alcoliche;
  • Alzarsi e fare due passi nel corridoio (privilegiare le poltrone che danno sul passaggio);
  • Prevedere una terapia anticoagulante preventiva in caso di rischio elevato.

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06/05/2015

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