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La chirurgia del prolasso in piena evoluzione

Il prolasso, meglio noto come discesa di organi, corrisponde a un abbassamento anomalo di uno o più organi del bacino femminile. Di fronte a questo problema, nuove soluzioni rispondono ai desideri di nuove pazienti per un trattamento iniziale o per le recidive. Il punto con il dott. Vidart, chirurgo urologo all’ospedale Foch (Suresnes, Francia).

La chirurgia del prolasso
© Getty Images

I prolassi, che riguardano nuovi profili di donne, beneficiano oggi di soluzioni durature, sia che si tratti di una presa in carico iniziale o sia in caso di recidive1.

Discesa di organi: nuove pazienti

Vescica, utero e retto, normalmente tenuti al loro posto da una struttura muscolare e legamentosa, “cedono”. Il rilassamento del perineo comporta allora una sensazione di pesantezza al livello della vagina. Negli stadi più avanzati questa “palla” è palpabile al tatto. Il trattamento consente di evitare le complicazioni (fastidio crescente, infezioni, emorragie, ulcere degli organi visibili…). Costituiscono fattori di rischio i parti, la menopausa, l’età, una debolezza ereditaria dei tessuti connettivi e, in misura minore, l’attività fisica, il tabagismo, l’obesità, la costipazione2

Vissuta una volta come una maledizione femminile (a volte ereditaria), il prolasso è sempre meno un tabù grazie all’evoluzione dei costumi e anche dell’aspettativa di vita. “Alcune di queste pazienti lavorano e hanno una vita sessuale soddisfacente. Così, ad un certo punto, ricorrono con naturalezza alla chirurgia per il trattamento del prolasso. Sono donne sempre più giovani che, in questo modo, non devono più subire il disturbo della statica pelvica come une fatalità. D’altra parte, menopausa non è sinonimo di «sessopausa», come forse è stato per le loro antenate. Ci sono così pazienti con meno di 75 anni. Un’età in cui la sessualità non viene per questo messa da parte3”, precisa il dott. Adrien Vidart dell’ospedale Foch (Suresnes, Francia).

Il trattamento chirurgico del prolasso resta il più duraturo

Il trattamento del prolasso dipende dal fastidio provato. “In assenza di sintomi è possibile ricorrere a una rieducazione perineale che andrà a migliorare il sostegno muscolare degli organi. A volte questo consente di migliorare i sintomi, ma non corregge il prolasso. In genere, la rieducazione rimanda solo il ricorso alla chirurgia”, precisa il dott. Vidart.

Un’altra soluzione non chirurgica prevede il pessario, un apparecchio che viene inserito nella vagina per sostenere gli organi. Per molto tempo è stato realizzato in caucciù, ora invece sono sempre più in silicone. La forma più comune è quella di un bignè o di una ciambella, ma ne esistono anche di forma cubica. “Poiché viene associato alla sensazione permanente di un corpo estraneo nella vagina e può a volte favorire delle irritazioni, è indicato per le donne che rifiutano o presentano controindicazioni alla chirurgia”, sottolinea il dott. Vidart.

Solo la chirurgia permette di ottenere una soluzione duratura al prolasso. Indicativamente, si distinguono due vie e due tecniche:

              Per via addominale con due modalità operatorie: un’apertura chirurgica dell’addome (laparotomia) o una celioscopia (operazione tramite un apparecchio ottico munito di un dispositivo di illuminazione introdotto nella la parete addominale attraverso una piccola incisione). Questa opzione permette di limitare le dimensioni dell’incisione, la durata del ricovero e quindi gli effetti secondari. Può inoltre trarre vantaggi dalla chirurgia robotica;

              Per via vaginale. Questa “via naturale” era inizialmente riservata alle donne anziane, ma i progressi consentono oggi di estenderla anche alle donne più giovani.

Per risanare questa zona, si può fare appello ai tessuti della paziente (materiale autologo), ma in caso di scarsa qualità dei tessuti, si farà ricorso a delle protesi in modo da limitare i rischi di recidive. Queste protesi innalzeranno una vera e propria amaca sotto la vescica. Sono in continua evoluzione.
”Questo tipo di trattamento rappresenta oggi una parte importante dell’attività degli urologi. Sebbene i numeri non siano facilmente disponibili, si stima che nel 2011 sono state realizzate 34.000 operazioni di questo tipo per via bassa e 13.000 per via addominale”, come precisa il dott. Vidart.

Chirurgia del prolasso: quale sicurezza per le protesi transvaginali?

Nel 2011, la FDA ha espresso preoccupazione riguardo alla sicurezza delle protesi transvaginali utilizzate nella riparazione dei prolassi. L’agenzia americana ha pubblicato diversi documenti e notifiche sull’utilizzo di questi materiali, giudicando l’efficacia di questi dispositivi medici incerta e non priva di rischi4,5. In Francia, invece, il CNGOF (Collegio Nazionale dei Ginecologi Ostetrici Francesi) ha pubblicato, alla fine del 2011, alcune raccomandazioni per prevenire le complicazioni della chirurgia protesica del prolasso e ha riconosciuto l’eventuale rischio di questo tipo di interventi senza però metterne in discussione l’efficacia6. “Oggi le protesi, come gli altri dispositivi medici, devono avere il marchio CE e AFNOR. In seguito alle preoccupazioni della FDA, gli industriali hanno attuato piani di vigilanza a lungo termine. Si dispone di un periodo di distacco piuttosto importante su questi materiali globalmente simili a quelli utilizzati per il trattamento dell’incontinenza da sforzo attraverso strisce uretrali”, rassicura il dott. Vidart.

Nella pratica, la scelta della protesi viene lasciata al chirurgo. Ma su cosa si basano i criteri? “Sull’esperienza delle équipe di chirurgia, sulla letteratura scientifica riguardo a questo argomento, sulle serie pubblicate utilizzando questo materiale e sui rapporti degli industriali riguardo alla tolleranza, alla fattibilità… Oggi, quando ci si rivolge a équipe che procedono regolarmente alla realizzazione di tali chirurgie, si ha in genere la garanzia di beneficiare di protesi di qualità”, conclude rassicurante il dott. Vidart.
Dopo lo scandalo delle protesi PIP, la materiovigilanza è stata al centro dell’attualità. Questo campo di sorveglianza è ormai affidato alla nuova Agenzia nazionale di sicurezza del farmaco (ANSM)7. I dispositivi di sostegno indicati per l’incontinenza urinaria o il prolasso sono perciò oggetto di una stretta sorveglianza.

Il trattamento delle recidive del prolasso

Il trattamento ha una durata media di efficacia di circa 10 anni. Grazie all’aumento dell’aspettativa di vita e alla scomparsa dei tabù riguardo a questo problema, gli urologi tendono sempre più spesso a curare le donne che presentano recidive di prolasso. “In caso di recidiva, il trattamento consiste o in una riparazione del precedente trattamento (un terzo dei casi), in quel caso bisogna riparare ciò che si è rotto, non necessariamente per via vaginale o addominale. Oppure si tratta di un problema diverso dal disturbo iniziale (vescica, utero, retto), e in quel caso si procederà come se si trattasse di un primo trattamento (un terzo dei casi). Per quanto riguarda la restante parte dei casi, il problema è misto e associa la riparazione e il trattamento di un nuovo disturbo”, precisa il dott. Vidart.

“In questo campo più che in altri è la tecnica a doversi adattare alla paziente e alla patologia, non l’inverso”, conclude il dott. Vidart. Questo problema non deve essere più vissuto come una fatalità perché esistono numerose soluzioni chirurgiche che offrono alle donne risultati duraturi.

David Bême 

1 – Conferenza stampa – 106° congresso francese di urologia - 23 novembre 2012
2 – Fattori di rischio e prevenzione dei prolassi genito-urinari - E. Ragni, R. Lousquy, P. Costa,V. Delmas, F. Haab – Progressi in urologia (2009) 19, 932—938 (articolo accessibile online) 
3 - Bajos N, Bozon B, Beltzer N e l’équipe CSF, Inchiesta sulla sessualità in Francia. Pratiche, genere e salute. La Découverte, 2008.
4 - Urogynecologic Surgical Mesh: update on the safety and effectiveness of transvaginal placement for Pelvic Organ Prolapse - FDA - luglio 2011 (accessibile online)
5 - Urogynecologic Surgical Mesh Implants - FDA - luglio 2011, aggiornato al gennaio 2012 (accessibile online) 
6 – Raccomandazioni per la pratica clinica – Prevenire le complicanze della chirurgia protesica del prolasso - CNGOF - dicembre 2011 - J Gynecol Obstet Biol Reprod 2011;40:693-962. (accessibile online)
7 – Incidente o rischio di incidente grave legato all’utilizzo di un dispositivo medico - Materiovigilanza - ANSM - (accessibile online)
Ogni incidente o rischio di incidente grave che ha comportato o è suscettibile di comportare la morte o un aggravamento dello stato di salute di un paziente, di un utente o di una terza persona che metta in discussione la sicurezza di un dispositivo medico deve essere immediatamente segnalato all’Agenzia. (L.5212-2 et R.5212-14) . 
8 – Scheda di informazioni per le pazienti – Cura del prolasso - 1999 - (accessibile online)

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04/01/2013

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