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I progressi della chirurgia della fibrillazione atriale

La fibrillazione atriale è la forma più frequente dei disturbi del ritmo cardiaco (aritmia). Moltiplica per cinque il rischio di incidente vascolare cerebrale. Per prevenire tale rischio, il trattamento si basa sull’anticoagulazione a lungo termine. Questa scelta farmacologica, tuttavia, espone a un rischio emorragico non trascurabile. Un’alternativa chirurgica poco invasiva eseguibile in un’ora è oggi possibile: la chiusura dell’appendice atriale sinistra.

La chirurgia in caso di fibrillazione atriale
© Getty Images

Fibrillazione atriale: prevenire il rischio tromboembolico

La fibrillazione atriale (FA) riguarda il 2% della popolazione mondiale. È in costante aumento a causa dell’invecchiamento delle popolazioni. Il rischio di FA, infatti, aumenta con l’età: è dell’1,5% nella popolazione con un’età compresa tra i 50 e i 59 anni e del 23,5% in quella con un’età tra gli 80 e gli 89 anni. Questa malattia ha conseguenze importanti in termini di mortalità, di morbilità e di qualità della vita, perché espone a un alto rischio di incidente tromboembolico (formazione di coaguli nei vasi) e soprattutto di incidenti cerebrovascolari (AVC)1,2,3.

Questo livello di rischio di incidente tromboembolico è calcolato in base alla presenza di altri fattori di rischio maggiori come l’insufficienza cardiaca, l’ipertensione arteriosa, il diabete o precedenti di ictus o di incidente ischemico transitorio (TIA o “mini attacchi” cerebrali). Viene classificato come debole, intermedio o elevato, ed è il livello di rischio a determinare la presa in carico dei pazienti1,2,3.

I limiti di un’anticoagulazione a lungo termine

Il trattamento della FA ha come obiettivo quello di migliorare i sintomi e prevenire le complicazioni gravi, soprattutto l’ictus. Secondo le ultime raccomandazioni della Società europea di cardiologia, questa si basa sulla somministrazione di un trattamento anticoagulante le cui antagoniste della vitamina K (VKA) restano il punto di riferimento. Più di recente in questa indicazione sono stati raccomandati i nuovi anticoagulanti orali.

Qualunque sia il farmaco utilizzato, tuttavia, l’anticoagulazione (in particolare se a lungo termine) espone a un rischio di emorragia non trascurabile e potenzialmente grave. Alcuni pazienti, inoltre, non possono essere controllati in maniera corretta dagli anticoagulanti, oppure non possono assumerli, per esempio, in caso di rischio emorragico, come in presenza di ulcera nello stomaco. Infine, i farmaci antitrombotici sono ancora prescritti poco e utilizzati male dai pazienti.

Di conseguenza, praticamente tra il 40 e il 50% dei pazienti con FA e con un’indicazione di anticoagulazione non beneficiano di questo trattamento preventivo3,4.

Cos’è l’appendice atriale sinistra (AAS)?

Proprio come l’appendice situata all’inizio dell’intestino grasso (che può essere all’origine di un’appendicite), l’appendice atriale sinistra è un residuo embriologico, una sorta di piccola tasca o protuberanza la cui forma e dimensione variano da una persona all’altra, e che non ha, a priori, nessuna funzione. Ma, in caso di fibrillazione atriale (FA), l’appendice auricolare sinistra (AAS) può diventare pericolosa.

In assenza di anticoagulazione, la FA crea turbolenze sanguigne a livello dell’auricola sinistra, che possono a loro volta provocare ristagni di sangue a livello dell’AAS. Tale situazione favorirà la formazione di coaguli in questa piccola sacca molle di forma globulosa. Nei pazienti che non seguono un trattamento anticoagulante, i coaguli possono staccarsi ed essere all’origine di un incidente vascolare cerebrale. Oggi alcuni studi mostrano che oltre il 90% dei coaguli sanguigni all’origine di un AVC nei pazienti che soffrono di FA si formano nell’AAS. Da qui l’idea di chiuderla4,5,6.

Chiusura percutanea dell’AAS: una tecnica poco invasiva che ha dimostrato la sua efficacia

Grazie a un sistema di clip, graffette e suture è stato possibile eseguire questa chiusura dell’appendice atriale sinistra in chirurgia a cielo aperto o con toracoscopia (attraverso piccole incisioni al livello del torace). Queste procedure più invasive, però, sembravano esporre a rischi di emorragia o lussazione del muscolo cardiaco. Esiste ora una nuova procedura che sembra rappresentare un’alternativa meno invasiva e più efficace. Consiste nell’impianto di un dispositivo auto-espansibile, una sorta di paracadute inserito e fissato dentro l’AAS. In questo modo il dispositivo riempie lo spazio coprendone le pareti e impedendo la fuoriuscita dei coaguli. Avendo una struttura semipermeabile, simile a un colabrodo molto sottile, la fuoriuscita di sangue liquido è sempre possibile. Per adattarsi a ogni paziente, il dispositivo è disponibile in varie dimensioni. Eseguito in sala di cateterismo cardiaco, la chiusura dell’AAS viene eseguita in anestesia locale o generale.

Il dispositivo viene inserito in più tempi che consentono, prima che sia fissato, d’introdurre attraverso cataterismo il materiale necessario al suo impianto, di valutare radiologicamente le dimensioni e la forma dell’AAS per scegliere la giusta dimensione da impiantare, d’introdurre il dispositivo fino all’AAS e di posizionarlo bene prima di farlo scivolare, poi di verificarne l’impermeabilità e la corretta posizione e, infine, di assicurarsi che non vi siano complicazioni immediate, come un travaso del pericardio. Complessivamente la procedura dura circa un’ora e il paziente può tornare a casa sin dal giorno successivo all’intervento.

Attualmente esistono 3 dispositivi di chiusura dell’AAS che hanno ottenuto il marchio CE: il sistema Amplatzer Cardiac Plug® (AGA Medical Corporation), il sistema WaveCrest® (Coherex Medical) e il sistema Watchman® (Boston Scientific). Quest’ultimo è il dispositivo che è stato maggiormente studiato, anche a lungo termine, sia per quanto riguarda l’efficacia che in termini di sicurezza. Con oltre 2000 pazienti inclusi in vari studi prospettivi, il dispositivo dimostra un’efficacia superiore alla warfarin (riduzione del 77% del rischio di AVC nei pazienti con controindicazione alla warfarin), e lo stesso vale per una diminuzione del rischio di mortalità dovuta ad altre cause (-34%), o per malattia cardiovascolare (-60%). I buoni risultati di questi studi gli sono valsi, nell’agosto del 2012, l’estensione della sua indicazione in Europa per tutti i pazienti con FA, adatti o meno a ricevere un trattamento anticoagulante7,8,9,10.

Ricordiamo, infine, che questa tecnica di chiusura dell’AAS richiede una formazione specifica dei medici (cardiochirurghi) e una certificazione da parte delle équipe accreditate dagli esperti dei fabbricanti di questi dispositivi.

 

Jesus Cardenas

Fonti

1 - Camm JA e al. Direttive per la presa in carico della fibrillazione atriale. European Heart Journal 2010; 31: 2369 – 429.

2- Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, Larson MG, Levy D, Vasan RS, e al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation 2004; 110: 1042-6.

3- Girod G, Delabays A, Eeckhout E, Fromer M e al. Fermeture percutanée de l’auricule gauche: un nouvel espoir pour le patient en fibrillation auriculaire? Revue Médicale Suisse 2013; 9: 332-6.

4- Noble S, Müller H, Stampfli T, Meier B, Roffi M. Fermeture percutanée de l’appendice auriculaire: une option thérapeutique lors de fibrillation auriculaire à haut risqué de saignement? Revue Médicale Suisse 2012; 8: 1170-6.

5- Lee RJ, Bartus K, Yakubov SJ. Catheter-based left atrial appendage (LAA) ligation for the prevention of embolic events arising from the LAA: initial experience in a canine model, Circ Cardiovasc Interv 2010; 3: 224-229.

6 - La chiusura dell’AAG non elimina completamente il rischio di AVC, sapendo che anche i pazienti anziani possono presentare placche complesse a livello dell’arco aortico e dell’aorta ascendente, che possono essere fonte di AVC.

7 - Reddy VY et al. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry, Circulation 2011;123(4):417-24.

8 - Reddy VY, Left Atrial Appendage Closure with the Watchman Device in Patients with a Contraindication for Oral Anticoagulation: ASA Plavix Feasibility Study with Watchman Left Atrial Appendage Closure Technology (ASAP Study), JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.03.035.

9 - Holmes DR Randomized Trial of LAA Closure vs Warfarin for Stroke/ Thromboembolic Prevention in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation (PREVAIL), TCTMD, issued in March 9, 2013. Disponibile all’indirizzo http://www.tctmd.com/show.aspx?id=118199 (Accessed: April 4, 2013 – 10:32 am).

10 - Documento d’informazione del laboratorio Boston Scientific: Il rischio di accidente vascolare cerebrale (AVC) associato alla fibrillazione atriale (FA).

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20/01/2014

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