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La neurochirurgia contro i tumori al cervello

Quando è possibile, il trattamento dei tumori cerebrali è basato sull’intervento chirurgico. La chirurgia “a paziente sveglio”, che limita i rischi di complicanze, consiste nel risvegliare il paziente durante l’operazione. Questa tecnica migliora notevolmente la prognosi ed è praticata in alcuni centri specializzati.

La neurochirurgia
© Getty Images

"Questa è una bici", "Questo è un elicottero"...: Yoann, concentrato come un bambino sulle immagini che scorrono sullo schermo, enumera gli oggetti che appaiono davanti ai suoi occhi mentre il Professor Hugues Duffau, alle prese con la sua scatola cranica aperta, si prepara a rimuovere la lesione precancerosa che sta invadendo a poco a poco il suo cervello. Questa scena sorprendente è tipica della chirurgia a paziente sveglio, una tecnica chirurgica che presenta numerosi vantaggi: la neurochirurgia.

I tumori del cervello: forme di cancro in costante aumento

I tumori del cervello sono in continuo aumento a partire dagli anni ’80 e in Francia colpiscono ogni anno 5.000 persone e causano circa 3.000 decessi. La maggior parte (45 %) sono forme tumorali legate alla proliferazione delle cellule che circondano i neuroni, le cellule gliali: si tratta dei gliomi1. La loro gravità dipende dal fatto che si ingrossano progressivamente e infiltrano il cervello; si manifestano generalmente con delle crisi di epilessia.

Questi tumori, classificati in base alla loro gravità2, vengono trattati con la radioterapia, la chemioterapia e soprattutto la chirurgia, quando è possibile. L’asportazione di un glioma di grado più basso (premaligno) evita la sua evoluzione verso una forma cancerosa, a condizione che il tumore possa essere rimosso totalmente dalla chirurgia o eliminato grazie ai trattamenti anticancerosi o alla radioterapia.

Questo tipo di chirurgia, però, è particolarmente difficile, perché il rischio è che l’ablazione del tumore comporti delle complicanze, rilevabili al risveglio del paziente. È questa la ragione della reticenza a operare se il tumore è localizzato in una zona del cervello delicata. Per ridurre questo rischio, è stata messa a punto una tecnica rivoluzionaria: la chirurgia a paziente sveglio.

La rivoluzione della chirurgia a paziente sveglio

In sala operatoria, mentre il paziente ha ancora buona parte della scatola cranica aperta, il Professor Duffau chiede all’anestesista di risvegliarlo, e dopo qualche minuto gli si dà subito un compito: deve guardare su uno schermo sul quale scorrono delle immagini, e gli si chiede di tracciare delle linee al centro di esse con una matita. Sono test che per 1 h e 30 – 2 permettono di valutare le sue capacità cognitive, mentre il chirurgo stimola in maniera transitoria la superficie della corteccia punto per punto con una debole corrente. "Se questa stimolazione induce un’incapacità evidenziata dai test (problemi motorii, di linguaggio, ecc.), significa che questa zona deve essere preservata a ogni costo. Quest’operazione viene ripetuta fino a raggiungere le zone profonde cruciali. Lo scopo è quello di rimuovere nella maniera più completa possibile la zona infiltrata dal tumore sulla base dei limiti funzionali identificati dai test", precisa il Professor Duffau.

Da più di 15 anni questo specialista mondiale della chirurgia a paziente sveglio ha operato centinaia di pazienti, la maggior parte dei quali erano stati rifiutati dai suoi colleghi a causa di un tumore "mal posizionato". Oggi la nuova tecnica chirurgica permette non solo di offrire una soluzione a questi pazienti ma anche di eliminare "più tumore", anche nelle zone definite cruciali, di ridurre il rischio di complicanze (meno dell’1,5%, ovvero 10 volte meno rispetto alla tecnica classica) e di migliorare la sopravvivenza e la qualità della vita dei pazienti. "Contrariamente a quanto si possa pensare, non esiste una cartografia universale del cervello, e grazie a questa tecnica più che delle aree deputate a funzioni ben definite vengono identificate delle reti funzionali diverse da paziente a paziente. In questo modo è stato possibile dimostrare la straordinaria plasticità del cervello, la sua capacità di riorganizzarsi in seguito a un tumore, e ottimizzare l’intervento terapeutico", conclude il Professor Duffau. 

Tumore o lesione cerebrale?

I test attualmente utilizzati in sala operatoria sono legati non solo alla localizzazione della lesione ma anche alla valutazione neuropsicologica prima dell’intervento chirurgico, che permette di identificare il minimo deficit e quindi orientare la scelta dei test più adatti. François Bonnetblanc, ricercatore in neuroscienze all’Università di Dijon e al CNRS presso il Laboratorio di informatica, lavora con il Professor Duffau per migliorare questi test, con l’obiettivo di disporre di uno strumento informatico in grado di aumentare il numero dei test, la loro possibilità di valutazione e la loro precisione, e di comunicare in tempo reale le informazioni al chirurgo. La principale difficoltà risiede nel fatto che queste indagini vengono effettuate nelle condizioni limitanti dell’operazione. "Stiamo lavorando alla realizzazione di uno schermo tattile, che permetterà di misurare con maggiore precisione, in termini quantitativi, l’eventuale deficit e la sua evoluzione in rapporto alla situazione precedente all’operazione" precisa il Dottor François Bonnetblanc7. 

Al di là dei benefici clinici evidenti per i pazienti colpiti da tumore al cervello, questa tecnica rivela le incredibili capacità plastiche del cervello, che è in grado di creare delle connessioni neurali alternative nel caso in cui le zone inizialmente deputate a queste funzioni vengano danneggiate. Queste capacità richiedono tuttavia che il cervello abbia a disposizione abbastanza tempo per riorganizzarsi (è il caso dei tumori che evolvono lentamente, mentre è impossibile quando si verificano lesioni improvvise, come nel caso dell’ischemia). "Identificando le connessioni alternative nei pazienti che soffrono di deficit localizzati, possiamo pensare che in futuro saremo in grado di comprendere sempre meglio come si riorganizza il sistema quando ne ha il tempo e perché questi processi non avvengono in caso di lesioni acute. Queste risposte potrebbero migliorare un domani il trattamento dei pazienti, attraverso una maggiore sollecitazione di questi meccanismi di plasticità cerebrale", afferma con entusiasmo il Dottor François Bonnetblanc.

Oggi la chirurgia a paziente sveglio si sta gradualmente diffondendo in Francia, dove viene praticata in una decina di centri, ma anche in Italia e nel resto del mondo. "Centocinquanta-duecento équipe da tutto il mondo sono venute a Montpellier per sapere di più sulla terapia e applicarla nei loro centri" precisa il Professor Duffau.

Quali sono i I sintomi del tumore al cervello

David Bême

1 - Evolution de l'incidence et de la mortalité par cancer en France de 1978 à 2000 - Système nerveux central –(Evoluzione dell’incidenza e della mortalità per cancro in Francia dal 1978 al 2000 – Sistema nervoso centrale); pp.143-148 (accessibile online).

I gliomi vengono classificati in base alla loro morfologia ma anche alle loro caratteristiche molecolari, che forniscono importanti informazioni in funzione della prognosi. La distinzione principale è tra i gliomi di "basso grado" (premaligni) e quelli di "alto grado " (maligni). Anche se sono cancerosi, tuttavia, questi tumori non danno origine a metastasi. La maggior parte dei gliomi sono cancerosi fin dall’inizio, mentre quelli che non lo sono lo diventano dopo qualche anno. La rimozione chirurgica dei gliomi di basso grado permette quindi di ritardare o evitare l’evoluzione maligna, mentre il trattamento chirurgico dei gliomi cancerosi, ove possibile, consente di ottenere nella maggioranza dei casi una prognosi più favorevole per il paziente.

3 - Contribution of intraoperative subcortical stimulation mapping of language pathways: a consecutive series of 115 patients operated on for a WHO grade II glioma in the left dominant hemisphere (Contributo della mappara dei meccanismi del linguaggio attraverso stimolazione subcorticale intraoperatoria) - Duffau H, Gatignol P, Mandonnet E, Capelle L, Taillandier L - J Neurosurg 109:461-471, 2008 (abstract accessibile online)

4 - Awake mapping optimizes the extent of resection for low-grade gliomas in eloquent areas (La mappatura a paziente sveglio ottimizza il grado di rimozione dei gliomi a basso grado in aree legate al linguaggio) - De Benedictis A, Moritz-Gasser S, Duffau H. - Neurosurgery. 2010 Jun;66(6):1074-84; discussion 1084. (abstract accessibile online

5 - A personal consecutive series of surgically treated 51 cases of insular WHO Grade II glioma: advances and limitations (Una serie consecutiva di 51 casi trattati chirurgicamente di glioma insulare di grado II: progressi e limiti). - Duffau H - J Neurosurg. 2009 Apr;110(4):696-708. (abstract accessibile online)

6 -Lessons from brain mapping in surgery for low-grade glioma: insights into associations between tumour and brain plasticity (Il contributo della mappatura cerebrale nella chirurgia dei gliomi di basso grado : analisi dell’associazione tra tumore e plasticità del cervello) - Duffau H. - Lancet Neurol 4:476-486, 2005 (abstract accessibile online).

7 – Nel 2010 l’équipe di François Bonnetblanc ha ottenuto un finanziamento dell’ARC, ammontante a 180 000 € su 3 anni, per un progetto dal titolo "Sistema di aiuto e di valutazione funzionale finalizzato all’ottimizzazione della chirurgia a paziente sveglia in neuro-oncologia, del miglioramento della qualità della vita dei pazienti e della loro sopravvivenza".

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02/04/2014

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