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I trattamenti per il mieloma multiplo

Con circa 4.000 nuovi casi all'anno, il mieloma multiplo è il tumore del sangue più diffuso nei soggetti anziani. Questa malattia non è guaribile per la stragrande maggioranza dei pazienti, anche se oggi, dal 15 al 25% tra loro ha una speranza di vita molto lunga, soprattutto grazie all'impiego recente di nuovi farmaci.

Curare il mieloma multiplo
© Getty Images

I mielomi rappresentano dall'1 al 2% dei tumori e dal 10 al 12% delle malattie ematologiche. Questo tipo di cancro colpisce le persone anziane: 1/3 dei pazienti ha più di 75 anni e il 20-25% oltre 80. Soltanto il 2,8% dei casi è diagnosticato prima dei 40 anni. A seconda dello stato di salute e dell'età del paziente, possono essere attuate diverse strategie terapeutiche. Facciamo il punto con il Prof. Thierry Facon, primario del reparto di Ematologia presso il CHRU di Lilla.

Il trattamento del mieloma

In funzione dello stato clinico del paziente e della sua età, viene definita la strategia terapeutica nell'ambito di una collaborazione multidisciplinare che include diversi medici. Di fronte a questa malattia incurabile, il trattamento ha lo scopo, a seconda dei casi, di eliminare le manifestazioni, di contenerne l'evoluzione e/o di curare le complicanze per garantire una migliore qualità di vita al paziente. "Schematicamente, è possibile distinguere 3 tipi di soggetti: i pazienti asintomatici, i pazienti sintomatici di età inferiore a 65 anni e i pazienti over 65. Il limite di età di 65 anni non è assoluto: significa semplicemente che lo stato di salute oltre quell'età è di solito più problematico e che la terapia dovrà tenerne conto", spiega il Prof. Thierry Facon.

NEI PAZIENTI ASINTOMATICI

Se il paziente non presenta sintomi (mieloma multiplo asintomatico), si può proporre un semplice controllo medico; in questo caso, si parla di astensione terapeutica con un controllo regolare dell'evoluzione della malattia. "Alcune sperimentazioni cliniche stanno attualmente valutando la pertinenza di un trattamento in questi pazienti, ma a oggi si è concordi nel non curarli, purché si mantenga un controllo costante della malattia", precisa il Prof. Facon.

NEI PAZIENTI SINTOMATICI CON MENO DI 65 ANNI

Nei pazienti di età inferiore a 65 anni, la terapia standard consiste in una chemioterapia intensiva supportata da un autotrapianto di cellule staminali emopoietiche. In pratica, il trattamento si basa su un programma in 3 tempi:

  1. una chemioterapia d'induzione, il cui scopo è ottenere una riduzione del tumore prima del prelievo delle cellule staminali. "Il bortezomib si presenta oggi come lo standard nel trattamento d'induzione precedente al trapianto autologo, associato solitamente alla talidomide o alla ciclofosfamide e al desametasone", afferma Facon
  2. il prelievo delle cellule staminali emopoietiche autologhe all'interno del sangue, in previsione dell'autotrapianto
  3. la chemioterapia viene intensificata (il melfalan con dosi da 200 mg/m2, fermo restando il condizionamento standard dell'autotrapianto), prima di re-iniettare le cellule staminali emopoietiche prelevate nel sangue periferico

"Questa procedura impone un ricovero di una quindicina di giorni. Oggigiorno viene gestita in maniera soddisfacente, e la mortalità associata a questa fase si aggira intorno all'1-2%. Allo stato attuale, la questione è capire se l'autotrapianto debba essere associato a una terapia di consolidamento e di mantenimento. Tre articoli pubblicati sul New England Journal of Medicine nel 2012 affrontano l'interesse di una terapia di mantenimento con la lenalidomide, tuttora controverso. Al momento della loro pubblicazione, gli studi presentano risultati contraddittori in termini di aspettativa di vita e, analogamente, fa discutere la tolleranza a lungo termine del trattamento, in particolare per la comparsa, benché rara, di tumori secondari", precisa il Prof. Thierry Facon.

NEI PAZIENTI SINTOMATICI CON PIÙ DI 65 ANNI

Nei pazienti over 65, la terapia di riferimento si basa sugli stessi farmaci, ma senza autotrapianto. Dal 2008, esistono due associazioni di riferimento: melfalan, prednisone e talidomide (MPT, somministrato per 9-12 cicli, a intervalli di 6 settimane) oppure melfalan, prednisone e bortezomib (MPV, somministrato per 9 cicli, a intervalli di 5 o 6 settimane). La risposta al trattamento viene valutata a ogni ciclo (in assenza di risposta, viene proposto un trattamento di seconda linea). "Si sta attualmente valutando un'ulteriore associazione - lenalidomide/desametasone – per i pazienti non candidati alla terapia intensiva con autotrapianto", aggiunge il Prof. Facon. La scelta della strategia terapeutica dovrà essere oggetto di una spiegazione al paziente nella fase di annuncio della malattia.

Il controllo medico dei pazienti con mieloma multiplo

Il paziente viene successivamente seguito a vita, proprio come in caso di patologia cronica. Il medico curante può garantire tale controllo collaborando con l'ematologo sulla base di analisi biologiche e radiologiche. In seguito alla terapia ed entro un periodo di tempo estremamente variabile, avviene la ripresa evolutiva della malattia. Il controllo medico permette di individuare rapidamente tale ripresa ossea o biologica, al fine di proporre una nuova strategia mirata a contenere la malattia. "Oggi, la ripresa dell'evoluzione della malattia viene sempre più rilevata attraverso i risultati degli esami e non tramite i sintomi riferiti dal paziente. Nel caso di ricadute cliniche – sintomatiche –, la ripresa di una terapia è assolutamente indispensabile. Tuttavia, di fronte a ricadute unicamente biologiche, che si manifestano soltanto con un nuovo aumento della proteina monoclonale nel siero e/o nelle urine, i criteri di ripresa del trattamento sono meno definiti, e alcuni pazienti possono essere sottoposti, almeno per un determinato periodo, a controlli frequenti", precisa il Prof. Facon.

In caso di ripresa della malattia, le terapie di seconda linea e seguenti vengono scelte in funzione dei trattamenti precedenti, della risposta ottenuta e degli eventuali effetti secondari.

Nell'ambito del controllo, il dolore provocato dalla malattia può rendere necessario l'impiego di farmaci antalgici, una radioterapia delle lesioni ossee o la prescrizione di bifosfonati. In caso di fratture, il trattamento è analogo a una frattura classica. Alcune complicanze rappresentano vere e proprie emergenze, tra cui la frattura del rachide, la compressione midollare o radicolare, l'ipercalcemia, l'insufficienza renale acuta... Il trattamento del mieloma può fare aumentare il rischio di trombosi venose e di infezioni (otorinolaringoiatriche, polmonari, herpes zoster).

La Haute Autorité de Santé (Alta Autorità francese di Sanità) ricorda quanto sia indispensabile adottare determinate precauzioni: non assumere FANS (rischio di insufficienza renale), evitare qualunque manipolazione ossea senza previo consulto medico, prevenire la disidratazione e la trombosi venosa. Si consiglia al paziente di informare i professionisti della salute prima di sottoporsi a qualunque esame radiologico che richieda l'iniezione di mezzi di contrasto, di mantenere una buona igiene dentale in caso di prescrizione di bifosfonati, e di adeguare la propria dieta alimentare in concomitanza di una corticoterapia. In caso di febbre e di insolita stanchezza, così come di minzioni più frequenti o abbondanti, il paziente è tenuto a consultare il medico.

Oggi, il controllo medico medio per pazienti con più di 65 anni avviene all'incirca ogni 4-5 anni; per i pazienti al di sotto di questa età, dai 7 ai 10 anni. "Tuttavia, poiché diverse molecole sono attualmente in fase di sviluppo o in attesa di commercializzazione, dovrebbero consentire di dare nuove speranze ai pazienti", conclude il Prof. Facon.

 

David Bême

 

Fonti
1 – Intervista al professor Facon

2 – Il mieloma multiplo - Sessione presieduta da Thierry Facon - Eurocancer 2013

3 – Mieloma multiplo – Guida all'affezione di lunga durata – HAS (Alta Autorità francese di Sanità) - dicembre 2010 (consultabile online per il paziente e il medico, in lingua francese)
4 - Lenalidomide maintenance after stem-cell transplantation for multiple myeloma. - Attal M, Lauwers-Cances V, Marit G, Caillot D, Moreau P, Facon T, Stoppa AM, Hulin C, Benboubker L, Garderet L, Decaux O, Leyvraz S, Vekemans MC, Voillat L, Michallet M, Pegourie B, Dumontet C, Roussel M, Leleu X, Mathiot C, Payen C, Avet-Loiseau H, Harousseau JL; investigatori dell'FMI. - N Engl J Med. 2012 maggio 10;366(19):1782-91. (studio consultabile online)
5 - Lenalidomide after stem-cell transplantation for multiple myeloma. - McCarthy PL, Owzar K, Hofmeister CC, Hurd DD, Hassoun H, Richardson PG, Giralt S, Stadtmauer EA, Weisdorf DJ, Vij R, Moreb JS, Callander NS, Van Besien K, Gentile T, Isola L, Maziarz RT, Gabriel DA, Bashey A, Landau H, Martin T, Qazilbash MH, Levitan D, McClune B, Schlossman R, Hars V, Postiglione J, Jiang C, Bennett E, Barry S, Bressler L, Kelly M, Seiler M, Rosenbaum C, Hari P, Pasquini MC, Horowitz MM, Shea TC, Devine SM, Anderson KC, Linker C. - N Engl J Med. 2012 maggio 10;366(19):1770-81. (studio consultabile online)

6 - Continuous lenalidomide treatment for newly diagnosed multiple myeloma. - Palumbo A, Hajek R, Delforge M, Kropff M, Petrucci MT, Catalano J, Gisslinger H, Wiktor-Jędrzejczak W, Zodelava M, Weisel K, Cascavilla N, Iosava G, Cavo M, Kloczko J, Bladé J, Beksac M, Spicka I, Plesner T, Radke J, Langer C, Ben Yehuda D, Corso A, Herbein L, Yu Z, Mei J, Jacques C, Dimopoulos MA; investigatori dello studio MM-015. - N Engl J Med. 2012 maggio 10;366(19):1759-69. (studio consultabile online)
7 – Mieloma multiplo: diagnosi e trattamento – Dr.ssa Marie-Claude Hittinger Capo progetto – Reparto malattie croniche e dispositivi di accompagnamento dei malati – HAS (Alta Autorità francese di Sanità) - gennaio 2012

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18/11/2013

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